作者姓名：田宁，范玲
作者单位：首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部
来源：中国实用妇科与产科
摘 要 ：胎 盘 早 剥 是 妊 娠 晚 期 发 生 的 一 种 危 急 重 症，多致严重的产前和（或）产后出血，危及母儿 生命。其典型症状为突发持续性腹痛，伴或不伴阴道流血，危重者可出现休克、弥漫性血管内凝血（DIC）等。超声、实验室检查及胎心监护可实时监测病情的进展，根据病情进展和胎儿宫内状况综合评估终止妊娠的时机和方式，争取良好的 母儿结局。
关键词：胎盘早剥；产后出血；终止妊娠
胎盘早剥（placental abruption）属妊娠中晚期 严重并发症之一，具有起病急、进展快、病情危重 的特点，且不乏症状隐匿的临床病例，难以预料和及时发现，常可引起妊娠晚期及分娩后出血，病情严重时母儿生命受到严重威胁。首都医科大学附 属北京妇产医院自 2009 年1月至2016年6月共分娩99850 例 ，诊断胎盘早剥1313 例 ，发生率为1.3%。
1 胎盘早剥的定义和临床分级 胎盘早剥是指在妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离［1］。主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿， 使胎盘从附着处分离，内出血急剧增多，可发生子 宫胎盘卒中，严重者还可发生弥散性血管内凝血（DIC）等一系列病理改变，危及母儿生命。 胎盘早剥目前有两种常用的分类方法。（1）根据底蜕膜出血并形成血肿的主要病理改变将胎盘 早剥分为 3 种类型［1］：①显性剥离：底蜕膜出血，量少时无明显临床表现，血肿增大可出现阴道流血。②隐性剥离：底蜕膜出血，血液积聚于胎盘和 子宫壁之间，无阴道流血。③混合型出血：胎盘后血液增多到一定程度后由胎盘边缘及胎膜向外流 出，偶有溢入羊水者。（2）临床常用于胎盘早剥病［2］情评估的分级方法为：①0 级：胎盘后有小血凝块，无临床症状。②Ⅰ级：阴道流血；可有子宫强直性收缩和子宫压痛；产妇无休克，胎儿无窘迫。③Ⅱ级：有或无阴道流血；产妇无休克，有胎儿窘 迫。④Ⅲ级：有或无阴道流血；子宫强直性收缩明显，触诊呈板状腹；产妇出现休克症状，胎儿死亡；部分产妇出现凝血功能异常。
2 胎盘早剥的诊断
胎盘早剥的诊断主要依据病史、是否具有高 危因素、典型的临床症状和体征，并结合影像学及 实验室检查结果，诊断多较明确。
2.1 高危因素 胎盘早剥的发生常伴有一些诱发因素，如有以下情况时应高度警惕。
2.1.1 血管病变 多见于妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期或全身血管病变的孕妇，血压控制不佳、病情进展迅猛者胎盘早剥的风险相应 增加。
2.1.2 宫腔内压力骤减 胎膜早破者，尤其是合并羊水过多者发生自然或医源性胎膜早破时；双胎第 1 胎娩出过快或第 1 胎娩出后未及时在腹部放置沙袋者；某些产前治疗技术，如羊水过多者进行羊水减量时减量速度过快或减液量过多。
2.1.3 机械性因素 外伤是比较常见的原因；产程 中 脐 带 过 短 或 相 对 过 短 ；羊 膜 腔 穿 刺 术 后 ；腹泻、子宫扭转等。
2.1.4 其他可能的因素 如胎儿生长受限、非头先露、孕早期出血、宫腔感染、高龄、多产、孕妇有血栓形成倾向、低或高体重指数（BMI）值、辅助生
殖技术、吸烟、滥用毒品（可卡因和安非他命）、某些代谢性疾病（如亚临床甲状腺功能减退）等［3］。 需要我们警惕的是，还有少量病例无明显高危因素而发生了胎盘早 剥 ，有学者研究表明，约28.7%的胎盘早剥患者无可能的相关高危因素［4］，警示我们不可执着于是否存在高危因素而忽略了对患者临床症状的观察。
2.2 临床表现 绝大多数胎盘早剥发生在妊娠中 晚期即妊娠 34 周后，典型的表现为阴道流血、腹痛、子宫强直性收缩、子宫压痛和胎心率改变。阴道流血多为陈旧性不凝血、胎心率多表现为减慢 或消失［5］。不典型胎盘早剥或胎盘早剥发生的早期，临 床表现隐匿。如临床表现为少量阴道流血或不规 律腹痛者，易与先兆早产或先兆临产相混淆。胎 盘 早 剥 根 据 胎盘位置及其病理分型的不 同 ，临床症状也各不相同 。前壁胎盘剥离者，腹 痛、子宫强直性收缩明显，触诊可及子宫收缩间歇 期不放松、子宫压痛甚至出现板状腹；而后壁胎盘 剥离者，多表现为腰背部酸痛或腰骶部坠痛，有时 伴有里急后重感，易与腹泻相混淆。胎盘早剥为显性剥离时，主要表现为阴道流血，阴道流血多为陈旧性不凝血 ，少数为新鲜出血；根据剥离面积不同出血量也不尽相同，出血量 多与临床表现成正比，伴或不伴有子宫强直性收 缩，子宫压痛不明显。隐性剥离者，常有突发的持 续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或仅有极少 量流血，如内出血急剧增多，血肿压力增加并血液 侵入肌层及浆膜层，则使子宫表面呈现紫蓝色淤 斑即子宫胎盘卒中，宫底增高。贫血程度多与阴 道流血量不相符，腹部检查可及板状腹，胎位扪不 清，胎心异常。危重者可迅速出现休克症状、凝血 功能障碍甚至多脏器功能不全［6］。
2.3 辅助检查
2.3.1 多普勒超声检查表现 （1）剥离早期：胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回声；有血性羊水时，羊水内可出现散在漂浮的小光点回声；有时胎盘后无 明显血肿声像，仅有胎盘异常增厚，呈不均质增强 回 声 ；有时凝血块突入羊膜 腔 ，形成羊膜腔内肿块，为较危重胎盘早剥的声像。（2）剥离后期：出血不多且自行停止后，胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回声变为无回声，与子宫壁界限分明；以后血肿 机化，表现为不均质高回声团。剥离面积小、临床症 状轻或后壁胎盘早剥时容易漏诊，扫查时应非常仔细。需要强调的是：超声看到血块的概率约 25%，未看到胎盘后血肿也不能排除胎盘早剥的可能。
2.3.2 胎心监护表现 部分胎盘早剥出现强度弱而频率高的宫缩，部分胎心率基线较基础胎心率上移或基线不清，微小变异，出现可变减速、晚期 减速或延长减速，随着病情加重，继而出现胎心率 逐渐减慢，变异缺失，最终胎心率消失［7］。
2.3.3 实验室检查 包括血常规、凝血功能检查，病情危重者尚需进行肝肾功能、电解质、血糖检查及血气分析。实验室检查要在可疑胎盘早剥的初 期即开始进行，根据病情发展定时复查，动态观察 结果的变化，结合临床表现及时评估病情变化。
胎盘早剥可能发生的实验室 检查的变化包括 ：（1）血 常 规 ：血 红 蛋 白、红 细 胞 压 积 进 行 性 下 降，病情危重时伴血小板进行性下降。（2）凝血功 能：血浆纤维蛋白原降低、D-二聚体升高、凝血酶 原时间（PT）延长，达 DIC 实验室诊断标准［同时有 以下 3 项以上异常：血小板＜50×109/L 或呈进行性 下降；血浆纤维蛋白原含量＜1.8 g/L 或呈进行性下降 ；3P 试 验 阳 性 、血 浆 纤 维 蛋 白 厡 降 解 产 物（FDP）＞60 mg/L 或 D-二聚体水平升高（阳性）；PT延长 5 s 以上或呈动态性变化］［8-9］。无检查凝血功能的条件或情况紧急时，可行试管法快速初步估计 患 者 的 凝 血 功 能 ，具 体方法为抽取肘静 脉 血2 mL 放入干燥试管中，7 min 后若无血块形成或仅形成易碎的软凝血块 ，说明凝血 功能已出现异常。（3）生化检查：肝肾功能初期可无异常，随病情进展可出现异常，病情危重或发生多器官功能损害者可伴有电解质紊乱。
3 胎盘早剥的鉴别
诊断根据高危因素、临床表现及辅助检查结果多 可进行胎盘早剥的临床诊断。
3.1 典型的胎盘早剥应与以下疾病进行鉴别
3.1.1 先兆子宫破裂 先兆子宫破裂多发生于有前次剖官产史及出现产程梗阻者，大多由于产程时间长及宫缩强而频密，表现为产妇出现精神异 常，烦躁不安，下腹部疼痛难忍，脉搏细数，呼吸急 促，可有少量阴道流血，有排尿困难及血尿，胎动 增加，胎心加快或减慢，子宫上下段之间出现病理 性缩复环，随产程延长而逐渐升高，子宫局部有压 痛，有时可清楚触及胎儿身体部分，超声检查胎盘 后无血肿，产后检查胎盘正常。
3.1.2 前置胎盘 胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。典型症状是妊娠晚期或 临产时发生无任何诱因、无痛性阴道流血。Ⅰ级胎盘早剥症状轻且不典型，经临床检查不能确诊，行超声检查多可排除该诊断。
3.1.3 边缘血窦破裂 是晚期妊娠出血的常见原 因，50%的病例发生早产。胎盘边缘缺乏蜕膜、绒毛膜和羊膜的覆盖，胎盘边缘血窦壁薄、易破坏而常致产前出血，反复发作，大部分为无痛性流血， 血量较少，病情较轻。偶有出血量超过 300 mL 者， 与Ⅰ级胎盘早剥难以鉴别。确诊通常只有在产后检查胎盘边缘血窦有血块覆盖方能确定其诊断，胎盘表面正常。
3.1.4 其他原因 超声检查除外前置胎盘后，尚需与其他可造成产前出血的疾病相鉴别，通过窥器检查有无引起大出血的其他原因，如宫颈癌、宫 颈 息 肉、重 度 宫 颈 柱 状 上 皮 异 位、黏 膜 下 子 宫 肌 瘤、血尿和痔疮出血等。通过仔细询问病史及检 查，诊断不难确定。
3.2 不典型胎盘早剥 仅有少许阴道流血伴轻微腹痛，需要与先兆早产鉴别。胎盘位于子宫后壁者，由于早期无典型的强直性宫缩，无明显腹壁刺 激征，且个别孕妇表现为消化道症状，频繁而强度 弱的宫缩常不易被患者和医生及时发现，同时因 胎盘剥离位置隐蔽及胎儿位置影响，超声也难以 发现。临床特征差异大是早期诊断的难点。应严 密动态关注胎心监护图形的变化，如出现进行性 的胎心基线率升高、基线变异轻度及胎心减速，应警惕胎盘早剥的可能。
4 胎盘早剥的治疗
胎盘早剥严重危及母儿安全，如处理不及时， 常导致包括产后出血、中重度贫血、DIC、羊水栓塞、席汉综合征、死胎及新生儿死亡等并发症，危急重症者可发生以急性肾功能衰竭为主的多脏器 功能衰竭，危及母体生命。治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终 止妊娠、控制 DIC、减少并发症。胎盘早剥的治疗应根据妊娠周数、早剥严重程度、宫口开大程度、胎儿宫内状况、并发症有无以及病情等决定。
4.1 积极纠正休克
4.1.1 休克的早期识别及一般处理 根据低血容量休克的诊断要点进行早期识别，持续监测产妇的各项生命体征，向有经验的助产士、上级产科医 师、麻醉医师等求助，快速建立 1 条中心静脉通路 及 2~3 条外周静脉通路，通知血库和检验科做好准备；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室 检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、血气分析等） 并动态监测［10］。
4.1.2 补充血容量 在活动性出血未控制前给予小容量液体复苏，在短时间内允许一定的低血压水平，维持重要脏器的灌注和氧供，可避免血液过 度稀释，降低全身性的缺血-再灌注损伤程度，改善预后。每小时复查血常规及凝血功能，根据实验室结果动态监测调整输注悬浮红细胞、同型血 浆及晶体液的液量及速度。扩容目标为血红蛋白维持在 80 g/L 左右，红细胞压积＞0.30，尿量＞30 mL/h。
4.1.3 凝血功能的监测和纠正 Ⅲ级胎盘早剥多合并有凝血功能异常，一旦可疑或确诊凝血功能障碍，尤其是可疑或已诊断 DIC，应迅速补充相应的凝血因子。补充凝血因子的主要目标是维持血小板计数在 50×109/L 以上，维持 PT 及活化部分凝 血活酶时间（APTT）均＜1.5 倍平均值，并维持纤维 蛋白原水平在 1 g/L 以上［10］。
4.2 监测胎儿宫内情况 根据临床症状及超声检 查考虑为 0 级或Ⅰ级胎盘早剥者，可进行间断胎心监护，如有病情变化需进行持续胎心监护，监测胎心的变化情况。
4.3 终止妊娠的时机 分娩时机应综合评估产妇和胎儿目前的病情，并权衡母儿所面临风险之后决定。
4.3.1 立即终止妊娠指征Ⅱ ～Ⅲ级胎盘早剥者。
4.3.2 期待治疗指征 ＜妊娠 34 周且为 0~Ⅰ级
胎盘早剥者。期待治疗期间，通过超声检查严密 监测胎盘早剥的形态学变化，如妊娠已达 26 周者给予皮质类固醇激素促胎肺成熟，如一旦出现阴道流血增多、子宫放松不佳、血 红 蛋 白 进行性下降、凝血功能异常或胎心监护Ⅲ类图形等病情变化，应立即终止妊娠。
4.4 终止妊娠的方式
4.4.1 阴道分娩 （1）胎儿已死亡者，治疗原则以抢救孕产妇为重点，在充分评估产妇生命体征及凝 血 功 能 的 前 提 下 ，如 无 休 克 表 现 ，首 选 阴 道 分 娩。合并凝血功能障碍时，应积极纠正母体凝血 功能异常，不建议立即行剖宫产手术终止妊娠，当 凝血功能趋于稳定，阴道试产是一个值得肯定的 分娩方式，对减少母体并发症有着重要意义。引 产方法要谨慎选择，必要时选择缩宫素静脉点滴 引产；宫颈条件允许的情况下尽早行人工破膜，使羊水流出，降低宫腔压力的同时有利于控制 DIC 的 发展，避免子宫胎盘卒中。（2）胎儿存活者，胎盘早 剥为 0~Ⅰ级，持续胎心监护均为Ⅰ类图形，宫口已开大，短时间内有阴道分娩可能者，可行人工破膜
术，观察羊水性状同时降低宫内压，在严密监测患 者生命体征、阴道流血和子宫放松情况、实验室检 查结果动态变化的条件下，阴道试产。
4.4.2 剖宫产术分娩 （1）胎盘早剥为 0~Ⅰ级，出 现胎儿窘迫征象者。（2）胎盘早剥为Ⅱ级，短时间 内无法阴道分娩者。（3）胎盘早剥为Ⅲ级，无论胎儿是否存活，产妇如已出现严重并发症者均需尽 快手术终止妊娠。（4）阴道分娩过程中产妇病情加重、胎儿发生窘迫者需尽快手术终止妊娠。
4.5 并发症的处理
4.5.1 产后出血 胎儿胎盘娩出后应立即按摩子宫并予促宫缩药物，提早应用前列腺素类药物，如为剖宫产术，可酌情使用多种手术方法止血，如局 部 8 字缝合、子宫动脉上下行支结扎、子宫动脉上下行支栓塞等。若发生难治性出血，在积极抗休克并纠正凝血功能的同时需行子宫切除术。尤其 在基层医院，如无及时输血的条件，需尽早果断切子宫。值得注意的是，子宫卒中不是子宫切除的指 征，如胎儿娩出后，子宫收缩有皱褶、卒中部位肌 壁的紫蓝色淤斑逐渐变浅，可以保留子宫。
4.5.2 凝血功能障碍 DIC 是一种临床病理过程， 本身并不是一个独立的疾病，因此 DIC 治疗最重要的一点就是针对原发病的治疗，如果及时控制 了原发病，多数 DIC 可同时缓解。因此，尽早使胎儿胎盘娩出是关键。纠正凝血功能的方法如下。
4.5.2.1 血浆、新鲜冰冻血浆、凝血因子和血小板治疗 血小板计数和凝血因子水平越低，出血风险就越高。但是，是否需要成分血输注治疗不仅 要参考实验室检查结果，还应考虑许多重要因素， 诸如是否仍有手术术野内或阴道活动性流血、是 否正在进行有创操作、患者是否具有大出血风险 等。此外，输注血小板要根据患者的临床状态来决定。通常来说，对于血小板低于 50×109/L 伴有活动性出血的患者，建议输注血小板。实验室检查 PT、APTT 延长（大于正常值的 1.5 倍）或纤维蛋 白原下降（低于 1.5 g/L）且伴有活动性出血的 DIC患者，推荐输注新鲜冰冻血浆。纤维蛋白原的缺乏可以通过输注纤维蛋白原得到纠正。尽管凝血 酶原复合物这类产品里面缺乏一些凝血因子，如凝血因子Ⅴ，但有研究表明，小剂量的凝血酶原复 合物可能有作用［9］。对于出血危及生命的 DIC 患 者，重组 FⅦa 的有效性和安全性还不得而知，因此要慎用。
4.5.2.2 抗凝治疗 对于肝素的使用存在较多分歧。尽管有实验研究表明，肝素的使用至少在一定程度上抑制了 DIC 发展中的凝血活化过程，但 是，迄今为止尚无随机对照试验（RCT）证实肝素的 使用能改变胎盘早剥所致 DIC 患者的预后。
4.5.2.3 抗纤溶治疗 对于由 DIC 导致的出血，通常不推荐使用抗纤溶治疗。但对于有明显高纤溶状态的患者或有确切的实验室结果证明 DIC 处于纤 溶 亢 进 阶 段 时 可以应用 。 常用药物有氨基己酸、氨甲环酸等［9］。
4.5.3 急性肾功能不全 急性失血所造成的血容量不足对产妇的肾功能存在着极大的威胁，如尿量＜30 mL/h，需及时补充循环血量；如已基本补足 血容量后尿量仍＜17 mL/h，需利尿治疗，多给予呋 塞米 10~40 mg 静脉推注或入壶，可多次反复使用或持续泵入。如果尿量无明显增加，血清肌酐、尿素氮以及钾离子持续升高，提示肾功能不全，需请ICU 专家会诊或转至 ICU 进一步透析治疗。
参考文献：略
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