致产房┃PBLD：ACOG产后大出血临床指南(76-B)

病例回顾

32岁孕妇，身高175cm，体重102kg， G2P0010，因“停经40+4周，头痛、胎动减少一周”于2016年02月20日入院。入院后核对孕周准确，诊断排除了妊娠期高血压疾病。

病例以这次为准

17:15

BP 138／85mmHg，HR95次/分，T 37℃, RR 16次/分，妊娠足月腹形，宫缩4-10分一阵，左枕前位，估计胎儿体重3.5kg，内诊：宫口开大 2cm，先露棘上 2cm 。胎心率 180次/分，胎心基线中度变异，6-25 bpm，缺加速，有变异减速，刺激无反应。

17:34

实验室检查：Hgb/WBC/Plt(11.3/8.6/218)，Na/K/Cr(136/3.8/0.42)，ALT/AST/LDH (14/28/285)，尿蛋白(+ -)

19:22

催产素引产

22:10

要求分娩镇痛，疼痛指数6/10

22:24

腰硬联合镇痛，产痛0/10

02/21 - 04:42

自然破膜

02/21-05:30

疼痛7/10，平面胸11，追加药物

02/21-09:37~10:31

舒张压110mmHg，拉贝洛尔40 mg，分3次静脉推注

02/21-10:00

Hgb/WBC/Plt (11.5/11.5/116)，ALT/AST/LDH (14/51/686)。硫酸镁注射液 4g 静推, 继之 1g/h IVgtt

02/21-10:14

T38.1℃，泰诺 650 mg PO，氨苄青霉素 2g/庆大 500mg IVgtt

02/21-14:00

3%氯普鲁卡因6mL后产钳助产结束分娩。

MEWS(Maternal Early Warning Score产妇危险预警分数) = 0, 痛 0/10

02/21-14:09

新生儿出生 3.5 Kg, Apgar 一分钟、五分钟评分6/9，评估出血量 800 ml，羊水轻度胎粪污染，会阴Ⅱ度撕裂，予修补

02/21-14:23

HR 92次/分, BP 128/105mmHg，缩宫素18 u/h 微泵注射

02/21-14:43

HR 116次/分，BP 56/35 mmHg，T 38℃, EWS= 5.0

02/21 - 14:43

缩宫素36 u/h 微泵注射

02/22 - 0:43

米索前列醇 1mg，纳肛

02/22 - 10:00

麦角新碱 0.2mg IM

临床考虑和建议

问16：这例产妇在发现出血量异常后，首先应该考虑什么？应该如何确诊？

答：

如前所述，子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。出现产后出血后，应及时排空膀胱，进行盆腔双合诊检查。检查时柔软、收缩弱的子宫(泥团感)提示致病因素是子宫收缩乏力。子宫体加压或按摩能减少出血、排出积血和凝血块，并为其他措施的实施争取时间[9] 。

问17：如果出血持续不止，怎么办？

答：

必须考虑子宫收缩乏力之外的其他病因。即便子宫收缩乏力存在，也可能有其他因素并存。需要仔细检查下生殖道，以排除撕裂伤的存在。本例产妇存在会阴II度撕裂，及时做了修补后止血[10] 。

问18：产道出血不止排查是否有撕裂伤和修复撕裂伤时需要什么条件吗？

答：

产道出血不止需要排查是否有撕裂伤并修复之，这需要在合适的病人体位、充分的手术协助、良好的照明、合适的器械(如Simpson 或 Heaney 拉钩)以及充分的麻醉条件下来实施。为达到满意的修复效果，可能还需要把病人转送到设备齐全的手术间。

问19：如果这例产妇没有明显的子宫收缩乏力，阴道出血也不多，并且修补了会阴撕裂伤，但血压不稳定、心率快，有可能是产后出血吗？

答：

产道血肿也可能引起严重出血。产道血肿有時在产后数小时之后才被发现，而且有时并不伴有阴道和会阴的撕裂伤，其主要临床症状是盆腔或直肠的压迫感与疼痛。逐渐增大的血肿包块需要切开引流，在切开血肿时，往往无法鉴别单一出血来源。通常可以通过引流血肿内的血液(有时需要在原位放置引流条)、缝合切口、恰当的阴道填塞这些措施来成功达到止血目的。介入放射学是处理血肿的另一个选择。

本例患者就是一个非常典型的例子，在记录上只有800ml的出血量，却看到了休克的征象。可能原因有：1)前面提到的我们医护人员几乎没有例外地过少估计出血量；2)出血可以是隐性的，可能通过输卵管进入腹腔，可能包括在腹腔、外阴、阴道内各个部位的血肿。

问20：这例病人通过仔细的检查，没有发现有产道血肿，还需要考虑什么情况？

答：

宫腔内有妊娠物残留是另一个需要考虑的因素。超声检查有助于诊断胎盘滞留。如果超声检查发现正常的子宫内膜线，则不太可能有胎盘组织滞留。尽管胎盘组织滞留的超声影像不一，但检测出子宫内团状回声是较确凿的依据。清宫手术前，应该做超声检查以探测胎盘残留组织[11]。

问21：这例产妇胎盘自然娩出，表面组织结构性完整，没有子宫手术病史，有可能是胎盘残留吗？

答：

在没有子宫手术史这一异常胎盘形成的高危因素且胎盘表面组织结构也完整的情况下，胎盘组织物残留的可能性不大，但刮宫仍有可能发现副胎盘及残留的胎盘组织。超声波检查确诊胎盘滞留后，建议在超声检查的引导下，用大号的钝性器械，如一个banjo刮匙或环钳能更轻易地取出残留的组织，降低子宫穿孔的风险。

问22：凝血机制障碍会导致产后大出血吗？这例产妇有这个因素吗？

答：

凝血功能障碍分原发性与继发性两种。原发性内科性凝血性疾病导致的产后出血比较少见。基于患者没有自身或家族病史和相关的临床状况，需要确认后排除该诊断。产科继发于HELLP综合征(溶血、肝酶升高及血小板计数过低)、胎盘早剥、死胎滞留宫腔时间过长、败血症和羊水栓塞所引起的凝血功能障碍在临床上更为多见。任何原因引起的严重出血都能引起凝血因子的耗竭。不按比例的成份输血，还存在稀释性凝血因子减少的情况。这例患者的确出现了子痫前期(重度)导致血小板降低和肝功能酶学改变的情况。观察新近出血患者的凝血状况能提供重要的临床信息[12]。

问23：这例产妇在发现低血压后，需要马上做哪些化验检查？

答：

当怀疑存在凝血问题时，应在进行相应检查的同时，按指征输注血液制品。在某些情况下，出血导致了凝血功能障碍的出现或持续存在。对于这样的病例，同时手术介入和血液制品的补充至关重要。一旦怀疑失血过多，应马上抽血检查，确定患者化验检查的基础值，随后定时重复检测，以确保对临床状况的全面把握。临床医生必须牢记，由于各项化验数据需要时间达到最终的浓度[13]，檢驗结果有可能会引起误导。比如，在出血初期，呈现的是低血容量，血红蛋白等各种浓度指标并不能反映出真实血量的多少。有时还需要在实验室结果出来之前，对产后出血进行处理。患者的基础值检查包括含有血小板的全血细胞计数、凝血酶原时间、激活部分促凝血酶原时间、纤维蛋白原及其血型与交叉配血并通知血库备血。

问24：我们基层医院没有这些化验检查怎么办？

观察血液凝固是一种简便的测量纤维蛋白原的方法。取5ml病人的血液放置在清洁的红顶试管中，正常情况下，血液会在8-10分钟内凝结并保持凝结状态[24]。如果纤维蛋白原浓度降低，通常低于150 mg/dL，试管内的血液不会凝结，或即便凝结，也会部分或全部在30-60分钟内溶解。

问25：这例产妇应该首选什么措施？

答：

对于因子宫收缩乏力导致的持续性失血，首先应给予额外的子宫收缩剂(见表1)。一些医生倾向于在子宫体直接注射甲基麦角新碱和15-甲基前列腺素(PG) F2α。

问26：能不能使用人重组因子VIIa？

答：

人重组因子VIIa是一种新的治疗方法，作用于外源性的凝血机制，已显示能有效地控制严重危及生命的出血。该药的静脉用药剂量因个体不同而有差异，一般给药范围在每2小时50 -100 ug/kg之间，直至血止。用药后约10-40分钟出血停止[15,16,17,18]。用药后出现血栓的风险已引起了一定的顾虑[19]。相对于其他药物，因子VIIa非常昂贵。未来更多的来自于各个专业的临床使用经验将有助于决定因子VIIa在治疗产后出血中的地位。

目前大家对这一药物的使用趋于谨慎，往往在所有方法都不能奏效而病人生命垂危的时刻，才最后选择，因为个案报道了多例药物所导致的无法挽救的全身性栓塞性状态。

问27：该病人需要实施宫腔加压或填塞吗？

答：

当宫缩剂不能引起子宫持续的收缩从而有效控制阴道分娩后的出血时，宫腔填塞能有效地降低因子宫收缩乏力而导致的出血(见表2)。这些方法作为暂时性措施尤其有效，但如果没有迅速见效，应做好开腹探查的准备。纱条填塞要求使用一敷料钳从一侧宫角开始仔细来回分层填塞直至对侧宫角，纱条的末端留在宫颈口外。使用Foley 导管、三腔二囊管或者最近推行的SOS Bakri 球囊填塞都能比较容易地达到同样的效果[20]。SOS Bakri 球囊更是为因子宫收缩乏力导致产后出血情形下需进行的宫腔填塞而量身定做的。

该例患者，虽然存在子宫收缩乏力的原因和现象，且子宫收缩乏力可能还是产后大出血的起因，但随着病情的改变，子宫收缩情况好转，出血的主要问题来源于重度子痫前期出现的凝血功能障碍，进而出血又导致产后凝血因子／血小板消耗，或／和大量输血导致的稀释性低凝血因子、低血小板血症。此时需要合理输血／血制品，宫腔加压填塞没有适应征。

问28：该病人有手术控制子宫出血的指征吗？

答：

只有当子宫收缩剂或施加宫腔加压或填塞的方法仍不能有效地控制阴道分娩后的出血时，才需要手术开腹探查。

问29：如果手术，采用什么途径和方法？

答：

首选能有效暴露术野的腹部中线垂直切口，有几种控制出血的技术可供选择(见表3)。其中髂内动脉结扎的使用相较过去减少很多。它的目的是减少通过髂内血管(下腹部的)到达子宫的血流脉压差。医师们对该技术已不太熟悉，此外，现在发现这种操作的成功率远低于过去的理解[21]。双侧子宫动脉结扎(O’Leary 缝合)能达到同样的目的，且操作更为快捷容易[22,23]。为进一步减少流向子宫的血流量，可在卵巢固有韧带内进行相似的缝合。

问30：除了血管结扎外，还有什么好办法？

答：

B-Lynch 缝合技术是一种更为新式的操作，用于控制因子宫收缩乏力导致的出血过多[24]。这种缝合方法能提供均匀的压力去压缩子宫体部以减少出血。有一个研究报告，在1000多例B-Lynch缝合操作中只有7例失败[25]。目前，很多临床医师对这种新技术的实际操作经验还比较有限[26]。重叠平方缝合止血法是另一种新型的手术技术，适用于因子宫收缩乏力、前置胎盘或胎盘植入引起的产后出血。该操作通过缝合子宫前后壁关闭了子宫体腔[27]。在一研究报道中，有23名在保守治疗失败后的妇女接受了该治疗手段，2个月后进行检查，所有病人的超声结果都确认了正常的子宫内膜线和子宫腔。

问31：这例病人在什么情况下可以使用动脉栓塞？

答：

当病人生命体征稳定、持续出血、按比例进行成份输血等措施不奏效、失血的速度不快，可考虑行动脉栓塞术。通过放射影像识别出血的血管后，再使用明胶海绵、线圈或胶进行栓塞，气囊阻塞也适用于这种情况。栓塞术也可用于子宫切除术后的持续出血，或作为子宫切除术的替代方法以保留病人的生育能力。

问32：什么时候推荐输血？

答：

血液制品的输注在失血严重且持续出血的病例, 尤其是病人生命体征不稳定时是必要的。产后输血率在0.4% -1.6%之间[28]。临床判断是很重要的决定性因素, 因为失血量的估计通常不准确，红细胞压积、血红蛋白浓度的测定也不一定能准确反映当时血液学状况，此外，病人在失血量超过血容量的15%的情况下才会出现失血的症状和体征[76A-8]。血液制品输注的目的在于补充凝血因子、补充红细胞以增加携氧能力，并非为了补充血容量。为防止出现血液稀释导致的凝血障碍，输血时可能需要同时补充凝血因子和血小板。表4罗列了输注的血液成分、指征及血液学疗效。

问33：该病人可以考虑自体血回输或自体／自家献血吗？

答：

自体输血(新鲜血、预先捐献库存血、自体回收输血)已被证实对孕产妇是安全的[29,30]。然而，预测是否需要输血并不是一件容易的事，而且妊娠期妇女红细胞比容浓度的正常值范围往往低于自体输血需要达到的最低值。产妇自体产前献血输血通常仅限于输血可能性大且体内有罕见抗体(能够匹配的供血志愿者几率非常低)的情况。来自指定供者的血液并未证明比匿名志愿者的供血更加安全。因此，自家人临时献血亦没有进入临床实施。自体红细胞回收技术已成功应用于剖宫产手术中。对应用该技术的139名病人进行的一项多中心研究结果显示，与对照组相比并未发现不良反应[31] 。

当然，现在还没有确凿的证据显示采用这类办法能够减少异体血的使用。而且，从阴道出血的自体红细胞回收输血还没有很好的临床研究和实践。

问34：哪些情况下，需要怀疑有胎盘植入？这例产妇需要考虑吗？

答：

当胎盘异常附着于子宫肌壁(胎盘植入)能引起大量出血。事实上，胎盘植入与子宫收缩乏力是最常见的导致产后子宫切除的两个原因[32,33]。胎盘植入的高危因素包括伴或不伴有前次子宫手术史的前置胎盘、子宫肌瘤剔除或剖宫产手术史、Asherman’s 综合征、粘膜下子宫平滑肌瘤及产妇年龄大于35岁[34]。

这例患者是32岁的初产妇，没有子宫手术的病史。目前，不需要考虑这个因素，但在B超检查，发现有胎盘组织残留，以及随后的清宫中，不时关注这个可能性。

问35：有剖宫产手术史产妇的胎盘植入可能性有多大？

答：

这类产妇出现前置胎盘是胎盘植入尤为重要的高危因素。一项对超过30,000位有剖宫产史但未经过产程的病人多中心研究结果表明，依照她们第1-6次剖宫产的次数，胎盘植入的风险大约分别为0.2%、0.3%、0.6%、2.1%、2.3%和7.7%[35]；在当前妊娠伴有前置胎盘的病人，依照她们第1-5次或以上剖宫产的次数，出现胎盘植入的风险则分别是3%、11%、40%、61%和67%。患有前置胎盘或胎盘植入的妇女出现产后出血的机会更高，更有可能需要紧急子宫切除术[36]。这项多中心研究还表明，需要子宫切除术的几率也随剖宫产的次数升高，由初次剖宫产的0.7%上升到第6次或以上的9%。

问36：产房医护人员需要如何应对这类病人？

答：

对于有前置胎盘或有剖宫产史的病人，产科医生必须对发生胎盘植入的可能性有高度的临床警觉性并做好预防措施。超声检查有助于产前确诊。彩色多普勒技术是另外一种针对可疑胎盘植入病例的辅助诊断工具[37]。尽管現代成像技术已有很大的进展，但至今并没有一种诊断技术能给临床医师完全的把握去肯定或排除胎盘植入的情况。一旦在分娩前诊断成立或者高度怀疑，应采取的一系列措施包括：与病人就子宫切除和输血的可能性进行沟通；备好血液制品及凝血因子；在有条件的地方，可考虑自体血红细胞回收技术；此外，也应考虑选择合适的医院和时间点进行分娩，以确保所需的手术人员与设备；进行术前麻醉评估。胎盘植入的范围(面积、深度)决定了所需的治疗措施:刮宫术、楔形切除术、医疗管理或子宫切除术。对于小的局灶性植入，保留子宫的措施也许可行，但经腹子宫切除术通常是最根本的治疗手段。

问37：如果是子宫破裂出血，怎么办？

答：

子宫破裂可发生在前次剖宫产的切口位置、其他涉及子宫壁的宫腔操作手术部位、外伤、先天性畸形(小子宫角)或自然发生；此外，异常分娩、手术分娩和胎盘植入也都能导致子宫破裂。手术修复是必需的，可按具体情况使用适当的子宫重建方法。治疗手段取决于破裂的范围、破裂的位置、病人当前的临床状况，以及对未来再生育的意愿。前次剖宫产术的疤痕破裂通常能通过修剪前次切口边缘后进行缝合(伤口不留下开口)来处理。除了子宫肌层的破裂，还要考虑临近的组织结构，如阔韧带、宫旁的血管、输尿管和膀胱。在危及生命的紧急情况下，尽管病人可能不情愿，但子宫切除术也许是不可避免的。

问38：如果是子宫内翻，怎么处理？

答：

子子宫内翻，即子宫底部陷入宫腔甚至自宫颈口翻出，可导致严重出血。在双合诊中，可在宫颈下方或靠近宫颈处发现一硬块，同时在腹部检查中无法触及宫体，提示存在子宫内翻。如果子宫内翻发生在胎盘剥离前，不应分离或移除胎盘，这会导致进一步的出血。可将一手掌放置在宫底(目前子宫是内翻的状态，且最低点达到甚至脱出宫颈口)，如同握住一网球，用指尖形成一环状向上的压力使子宫体复位[38]。为恢复子宫正常的解剖学位置，可能需要使子宫松弛。特布他林、硫酸镁、全身麻醉吸入麻醉剂及硝酸甘油可以用于使子宫松弛。无论用不用子宫松弛剂，手法复位通常都能成功。在某些罕见的情况下，如果手法复位不奏效，则可能需要开腹手术。据报道，有两种手术方式可用于把子宫体送回至腹腔。Huntington术式是使用Babcock 或Allis钳形成渐进向上的牵拉力作用于翻转的宫体[39]。Haultain术式是从后方切开宫颈环，使翻转的宫体能通过手法复位，随后修复切口[40]。

问39：继发性产后出血，怎么办？

答：

大约1%的妊娠可能发生继发性产后出血，其明确的病因往往并不清楚。很多血管性假血友病(von Willebrand Disease)的首次症状可能就是产后出血，因此应加以考虑[41]。据报道，出现月经过多的成年女性中有10%-20%患有血管性假血友病。由于这些有出血性疾病的妇女出现迟发或继发产后出血的风险很高，对有月经过多病史的妊娠女性应考虑进行出血性疾病的检测。此外，伴或不伴有感染的子宫收缩乏力(可能源于妊娠物残留)也可引起继发性产后出血。出血程度通常低于原发性产后出血。超声评估有助于鉴别宫内组织物或胎盘部位的复旧不良。治疗措施包括子宫收缩剂、抗生素和刮宫术的使用。通常而言，刮宫术所刮出的组织量很少，但能迅速减少出血。在进行手术操作的过程中应避免子宫穿孔。在刮宫术的同时配合实时超声评估有助于防止该并发症的发生。此外，在任何手术措施之前，应告知病人存在子宫切除的风险[42,43]。

问40：该病例有没有切子宫的指征？什么时候考虑？

答：

见76A问13。

问41：病情稳定后，对于产后出血多的产妇最有效的治疗是什么？

答：

无论产后出血的病因是什么，随后纠正产后贫血的措施都很重要。除了每日服用产前维生素及矿物质胶囊(含60mg的元素铁和1mg的叶酸)，额外服用两片含铁片剂(硫酸亚铁300mg，每片含大约60mg的元素铁)将最大限度地增加红细胞的生成与浓度的恢复。促红细胞生成素能在一定程度上加快产后贫血病人的红细胞生成，但美国食品与药物管理局尚未认可该药用于术后贫血，而且费用昂贵[44]。还必须明白，大约10%的病人会在随后的妊娠中再次出现产后出血。

建议与结论的摘要

C级建议与结论(主要基于共识与专家意见)：

1）子宫收缩剂应是治疗子宫收缩乏力引起的产后出血的一线治疗用药。处理措施的选择因人而异，主要取决于病因及可提供的治疗选择。往往需要多学科协作的团队医疗。

2）阴道分娩后，子宫收缩剂不奏效的下一步治疗选择是开腹探查术。

3）存在已知胎盘植入危险因素时，产科医师必须对其有高度的临床警觉并做好恰当的预防措施。

疗效评估的建议

如果因子宫收缩乏力施行子宫切除，之前进行的其他治疗尝试必须记录在案。

表1：产后出血的药物使用

表2：产后出血的填塞技术

表3：产后出血的手术处理

表4：成分输血

完

Tanchev S, Platikanov V, Karadimov D. Administration ofrecombinant factor VIIa for the management of massivebleeding due to uterine atonia in the post-placental period.Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:402–3. (Level III)

Segal S, Shemesh IY, Blumental R, Yoffe B, Laufer N,Mankuta D, et al. The use of recombinant factor VIIa insevere postpartum hemorrhage. Acta Obstet GynecolScand 2004;83:771–2. (Level III)

Hertzberg BS, Bowie JD. Ultrasound of the postpartum uterus. Prediction of retained placental tissue. J Ultrasound Med 1991;10:451–6. (Level III)

O’Leary JL, O’Leary JA. Uterine artery ligation for con- trol of postcesarean section hemorrhage. Obstet Gynecol 1974;43:849–53. (Level III)

B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 372–5. (Level III)

Poe MF. Clot observation test for clinical diagnosis of clot-ting defects. Anesthesiology 1959;20:825–9. (Level III)

Bouwmeester FW, Jonkhoff AR, Verheijen RH, van GeijnHP. Successful treatment of life-threatening postpartumhemorrhage with recombinant activated factor VII. ObstetGynecol 2003;101:1174–6. (Level III)

Boehlen F, Morales MA, Fontaana P, Ricou B, Irion O, deMoerloose P. Prolonged treatment of massive postpartumhaemorrhage with recombinant factor VIIa: case reportand review of the literature. BJOG 2004;111:284–7.(Level III)

Segal S, Shemesh IY, Blumental R, Yoffe B, Laufer N,Mankuta D, et al. The use of recombinant factor VIIa insevere postpartum hemorrhage. Acta Obstet GynecolScand 2004;83:771–2. (Level III)

O’Connell KA, Wood JJ, Wise RP, Lozier JN, Braun MM.Thromboembolic adverse events after use of recombinanthuman coagulation factor VIIa. JAMA 2006;295:293–8.(Level III)

Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloonfor obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:139–42. (Level III)

Clark AL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH.Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage.Obstet Gynecol 1985:66:353–6. (Level III)

O’Leary JL, O’Leary JA. Uterine artery ligation in thecontrol of intractable postpartum hemorrhage. Am JObstet Gynecol 1966;94:920–4. (Level III)

O’Leary JL, O’Leary JA. Uterine artery ligation for con-trol of postcesarean section hemorrhage. Obstet Gynecol1974;43:849–53. (Level III)

B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. TheB-Lynch surgical technique for the control of massivepostpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy?Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:372–5. (Level III)

Allam MS, B-Lynch C. The B-Lynch and other uterinecompression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet2005;89:236–41. (Level III)

Holtsema H, Nijland R, Huisman A, Dony J, van den BergPP. The B-Lynch technique for postpartum haemorrhage:an option for every gynaecologist. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2004;115:39–42. (Level III)

Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing techniquefor uterine bleeding during cesarean delivery. ObstetGynecol 2000;96:129–31. (Level III)

Petersen LA, Lindner DS, Kleiber CM, Zimmerman MB,Hinton AT, Yankowitz J. Factors that predict low hemat-ocrit levels in the postpartum patient after vaginal deliv-ery. Am J Obstet Gynecol 2002;186:737–4. (Level II-2)

Kruskall MS, Leonard S, Klapholz H. Autologous blooddonation during pregnancy: analysis of safety and blooduse. Obstet Gynecol 1987;70:938–41. (Level III)

Herbert WN, Owen HG, Collins ML. Autologous bloodstorage in obstetrics. Obstet Gynecol 1988;72:166–70.(Level III)

Rebarber A, Lonser R, Jackson S, Copel JA, Sipes S. Thesafety of intraoperative autologous blood collection andautotransfusion during cesarean section. Am J ObstetGynecol 1998;179:715–20. (Level II-2)

Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD, Safon LE,Saltzman DH. Emergency peripartum hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1443–8. (Level II-3)

Stanco LM, Schrimmer DB, Paul RH, Mishell DR Jr.Emergency peripartum hysterectomy and associated riskfactors. Am J Obstet Gynecol 1993;168:879–83. (LevelII-3)

Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol1985;66:89–92. (Level III)

Silver RM, Landon MB, Rouse DT, Leveno KJ, Song CY,Thom EA, et al. Maternal morbidity associated with mul-tiple repeat cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006;107:1226–32. (Level II-2)

Zaki ZM, Bahar AM, Ali ME, Albar HA, Gerais MA. Riskfactors and morbidity in patients with placenta previa ac-creta compared to placenta previa non-accreta. ActaObstet Gynecol Scand 1998;77:391– 4. (Level II-3)

Kirkinen P, Helin-Martikainen HL, Vanninen R, PartanenK. Placenta accreta: imaging by gray-scale and contrast-enhanced color Doppler sonography and magnetic reso-nance imaging. J Clin Ultrasound 1998;26:90–4. (Level III)

Johnson AB. A new concept in the replacement of theinverted uterus and a report of nine cases. Am J ObstetGynecol 1949;57:557–62. (Level III)

Huntington JL, Irving FC, Kellogg FS. Abdominal reposi-tion in acute inversion of the puerperal uterus. Am JObstet Gynecol 1928;15:34–40. (Level III)

Haultain FW. The treatment of chronic uterine inversionby abdominal hysterotomy, with a successful case. BrMed J 1901;2:974–6. (Level III)

Demers C, Derzko C, David M, Douglas J. Gynaecolog-ical and obstetric management of women with inheritedbleeding disorders. Society of Obstetricians and Gyne-cologists of Canada. J Obstet Gynaecol Can 2005;27:707–32. (Level III)

Kadir RA, Aledort LM. Obstetrical and gynaecologicalbleeding: a common presenting symptom. Clin LabHaematol 2000 Oct;22 suppl 1:12–6; discussion 30–2.(Level III)

James AH. Von Willebrand disease. Obstet Gynecol Surv2006;61:136–45. (Level III)

Kotto-Kome AC, Calhoun DA, Montenegro R, Sosa R,Maldonado L, Christensen RD. Effect of administeringrecombinant erythropoietin to women with postpartumanemia: a meta-analysis. J Perinatol 2004;24:11–5.(Meta-analysis)

中文引用｜朱少芳王芸胡灵群蔡贞玉俞国贤. PBLD：ACOG产后大出血临床指南（76-B）. 【J】 NPLD-GHI. 2017 March 20; 4(3):20

英文引用｜Zhu SF, Wang Y, Hu LQ, Cai ZY, Yu GX. PBLD：Postpartum Hemorrhage - ACOG Practice Bulletin #76-B. J NPLD-GHI. 2017 March 20; 4(3):20

本文来源：无痛分娩中国行

本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。