就职于第三军医大学西南医院妇产科，从事妇产科临床、教学、科研工作30年。在妇产科疑难、复杂疾病的诊断及治疗、危重症患者的救治上积累了丰富的临床经验。擅长高危妊娠诊治，出生缺陷预防、诊断及处理；妇科内分泌及计划生育相关疾病诊断及治疗等。
2006年赴英国帝国理工大学西敏斯医院进修学习。参与多项产科指、计划生育指南、操作规范制定工作。负责完成全军计划生育课题、重庆市应用基础、攻关课题，重点实验室课题，“十一五”国家科技支撑计划课题多项。
已发表论文50余篇，主编专著3部，参编专著13部。主要社会兼职：中华医学会产科学组委员、全军产科学组、计划生育优生优育专委会委员；《中华围产医学杂志》、《国际妇产科杂志》、《第三军医大学学报》等杂志编委。
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本期课程摘要：
即便医学水平不断发展，产科出血所导致的产妇高死亡率仍居高不下，凶险性前置胎盘是妊娠晚期、分娩期出血的主要原因之一，随剖宫产率以及人工流产率不断增加，凶险性前置胎盘发生率也呈现愈演愈烈趋势，目前已成为我国最常见的临床危急重症之一。怀胎十月，凶险性前置胎盘就像一枚定时炸弹，对患者来说可能需要历经生死考验，对医生也是如履薄冰，但尽可能做好相应的预防措施，掌握其动态变化，获得最佳妊娠结局，是为医者脚踏实地去追寻的目标。来自重庆第三军医大学西南医院妇产科的常青教授用自身最真实的体会和经验来为您讲述《凶险性前置胎盘的诊治要点》。
凶险性前置胎盘(Dangerous placenta previa)：是指胎盘附着于疤痕子宫的子宫前壁下段或子宫颈口。由于该处子宫肌层菲薄，收缩力弱，部分胎盘植入，导致开放血窦不易关闭，常发生难以控制的致命大出血。
目前，随我国剖宫产率和人流率增加，凶险性前置胎盘发生率逐渐增加，虽死亡率得到了控制，但仍在波动于10-20%之间。因此，前置胎盘、特别是凶险性前置胎盘孕期及围手术期管理十分重要。
一、首诊时详细询问病史，比如既往是否有反复人流史，尤其是剖宫产术后的人流病史，多次子宫手术史，反复阴道流血史等。
二、全身情况评估：孕妇是否有妊娠合并症及并发症，特别是RH(-)血型、贫血患者，孕期必须早期诊断，积极治疗，并告知患者及配偶，同时按照医院等级，对一般情况好，在孕中期需要有效转诊至能及时获得血液制品，妇产科综合实力强的大型综合医院诊治。
三、孕期B超评估：妊娠20周左右在膀胱充盈下常规行超声检查明确胎盘位置，是否存在胎盘植入，无阴道流血时可以经阴道超声检查，特别是孕妇肥胖或子宫后壁为主前置胎盘，经阴道超声能获得满意图像。如果20周超声检查胎盘位置异常必须进行B超影像学随访，妊娠34周经B超仍然诊断为中央性前置胎盘，该孕妇胎盘移行到正常位置可能性极小，应按目前中华妇产科杂志已公布前置胎盘指南处理。孕妇以后每次B超检查均需同时注意识别有无胎盘植入(胎盘与子宫肌壁间异常回声，胎盘实质部分有干酪样回声、同时伴有丰富血流信号，甚至可以看到“沸水征”，但超声下无干酪样回声不能排除无胎盘植入)。
四、有条件医院建议在孕34周左右在膀胱充盈行MRI检查再次评估，MRI检查能够大视野，全方位评估胎盘形态、位置，是否有宫颈管胎盘组织植入等，有助术手术方式选择及抢救方案制定。
在孕期确诊为凶险性前置胎盘，剖宫产术肯定是终止妊娠的唯一且最有效方式，但做好凶险性前置胎盘围手术期管理是避免孕妇发生严重并发症、甚至死亡的关键所在。
第一、选择终止手术的医院必须是大型综合医院，手术团队十分重要，临床经验丰富妇科、产科、手术麻醉科、儿科、检验科、输血科，泌尿外科等相关科室高年资医生能及时手术台上支援；手术终止时机应充分考虑母婴安全，尽可能有效降低母儿严重并发症产生。准备充分的择期剖宫产优于急诊剖宫产，术前应该充分完善医患沟通，并记录在案，充分准备。
第二、建议患者术中采取膀胱结石位，臀下及腹部采用防水薄膜联合积血容器准确评估患者出血量，以免手术台上医护人员忽略经阴道流血造成误判，同时患者在长时间手术期内卧于潮湿手术敷料中发生低体温，不利患者康复同时易诱发感染；建立各种通道，包括颈静脉穿刺，能及时监测中心静脉压，同时保障快速输血、输液，桡动脉置管，能及时监测患者血气动态变化，指导术中合理用药，同时通过动脉压监测，减少因患者大量失血状态下，外周袖带测压不准，导致误判。留置尿管，观察尿液颜色，及时发现是否存在膀胱及尿道损伤，准确记录尿量能迅速了解患者是否维持有效循环等；术前提前备血，包含红细胞，血浆，冷沉淀，凝血酶原，VII因子等。
第三、硬膜外或腰麻下术中应再次评估，开腹后探查盆腔，观察子宫外观，判断凶险前置胎盘危险程度，盆腹腔广泛粘连、子宫下段血管丰富、怒张同时伴有子宫肌壁缺损及胎盘成穿透型植入者，危险程度极高。需结合术前病史、体检、辅助检查结果再次确定手术方案。原则上因避开胎盘行子宫体部横切或斜切等取出胎儿，必要时迅速改为全麻，便于呼吸循环有效监测及维持，同时便于手术操作。术中应维持有效的宫缩(采取子宫按摩或压迫法，同时使用宫缩剂)，准确评估出血量，监测生命体征；其中术中止血的方法有：子宫下段临时血浆管捆扎阻断子宫供血、子宫动脉结扎，髂内动脉结扎，卵巢动脉子宫交通支结扎，子宫补丁缝合法，子宫动脉栓塞，宫腔填塞，子宫切除等，最大限度减少严重并发症发生，术中动态监测血气、血栓弹力图等变化，指导成分输血及用药。如盆腹腔广泛粘连、或子宫潜在存在感染，宫体、宫颈管已采用多种缝合方法止血，建议宫腔内、盆腹腔置引流管，便于术后观察及时处理。关腹后在产妇腹部用记号笔清析画出子宫轮廓，便于术后观察宫底高度、子宫大小变化。
第四、术后需要在手术室观察2小时，监测生命体征、子宫大小变化，经阴道流血量(产妇臀下置集血器)，记录每小时尿量，必要时复查血气、血常规、凝血像等。术后12小时仍需要医护配合，动态监测患者生命体征、中心静脉压，记录每小时尿量，评估子宫大小及质地，动态检验检查(包括血常规、凝血像、电解质、血气分析等)，同时术后4小时左右常规床旁腹部B超了解有无宫腔积液，肌壁是否存在异常回声，盆腹腔积液等。
尽管围手术期积极预防综合救治，但凶险性前置胎盘极易发生产后大出血，如果发生产后大出血，对成分输血需注意以下几方面：
产后大量出血定义：24小时出血量超过全身血容量或3小时出血超过全身血容量50%，失血速度>150ml/分钟，失血速度>1.5ml.kg/分钟，且出血时间>20分钟。大量输血指我国定义是患者在24小时内输注红细胞悬液>18U或0.3U/kg。
一旦发生大量出血，采用输液、输血后易发生的并发症有：容量超负荷，血小板减少，凝血因子异常，低钙血症，输入库存血更易导致患者缺氧、低体温、酸中毒；其中，低体温，酸中毒和凝血病成为死亡三角。因此，有效控制、预防严重产后出血，降低严重并发症发生，孕期有效管理(如：积极治疗贫血等)，围术期评估准备，术中经验丰富医护团队救治，缺一不可。
凶险性前置胎盘产后大出血实验室检查频率：每隔1-2小时检查一次患者血常规，凝血像、血气分析等相关项目，准确评估患者血凝及内环境状态，积极纠正电解质紊乱，特别注意监查血气动态变化，凝血像中FIB变化等。术中应用血栓弹力图能及时评估大量失血输液、输血后凝血变化，及时采用针对性成分输注血液制品，如：血球、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原等。以下为美国大量出血成分输血方案，供参考：
经过积极抢救后，产后出血救治应进行效果评价，但患者达到两个100，两个30，即患者收缩压>100mmHg，心率<100次 ，尿量="">30ml/小时，MCV>30%，患者生命体征平稳，相对安全。
总之，对凶险性前置胎盘，孕期管理，及时发现，有效转诊至经验丰富、救治条件好大型综合医院非常重要，围手术期做好全面准备，医护团队全方位合作，术前做好各科室协调，术中根据情况给予积极治疗，术后加强医护合作，严密监护，才能将孕妇的死亡率、严重并发症发生率降至最低。
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