作者:郑大一附院遗传与产前诊断中心 王玉玲
我们的常识是如果我们的染色体是46XX,那么我们就是女性,而染色体是46XY,那么我们就是男人。但是凡是都有例外。
举个例子
一个女孩26岁,来咨询我。原发性闭经(从未自然来过月经)。开始时,20岁去医院检查,超声看到子宫偏小,医生给她做人工周期治疗,也就是说按周期服用雌激素和孕激素治疗。吃药期间月经来潮。但自己担心激素的副作用,而且自己也没有生育要求,因此药物就用的断断续续的。现在年龄大了,有了男朋友,要结婚要生育了,月经问题就成了大问题。
最近再次就诊,这一次医生给她检查了激素,雌激素非常低,而FSH却很高。她乳腺发育比较差,但也没有明显的男性的特征,比如有胡须、喉结等。
医生建议抽血查染色体,结果出来她自己大吃一惊:她是个男人。染色体是46,XY。她到底是男人还是女人?
一人的性别我们可以从几个层面进行定义:染色体、基因、激素、性腺、内外生殖器官、社会和心理性别。
她的社会性别、心理性别以及生殖器官的性别显然是女性,而染色体、基因性别是男性。性腺性别待定,激素性别无。
这是什么疾病呢?
含有Y染 色体的精子和卵子结合本应该发育成一个男孩。在胚胎早期,人的性腺是原始的,可以向卵巢和睾丸两个方向发展,而有两套内生殖器官的基础,在一定条件下会分 别发育成女性的子宫输卵管和男性的输精管等男性内生殖器。Y染色体上的基因有一个睾丸决定因子,这个决定因子的存在,决定了原始性腺发育成了睾丸。而睾丸 会分泌苗勒氏管抑制因子和雄激素。 苗勒氏管抑制因子抑制了女性的内生殖器官的发育,因此内生殖器官发育成男性,雄激素决定了外阴是男性型。如果性腺是卵巢或者睾丸发育不良,那么女性的内外 生殖器官则发育为女性。
46XY染色体但最终为什么会成为女性的生殖器官呢?
我给大家介绍两个疾病。
雄激素不敏感综合征
睾丸功能正常,能够分泌雄激素和苗勒氏管抑制因子。但是由于X染 色体上一个基因缺陷,导致外阴组织对雄激素不敏感,雄激素无用武之地,因此外阴会发育成女性。但睾丸分泌的苗勒氏管抑制因子 是内生殖器官不能发育成女性的子宫、输卵管。完全性雄激素不敏感时,外阴完全成女性状态。当新生儿出生时,外阴是女性型,因此医生及家长都会判断成女性, 这就是社会性别。当成女性抚养,当然成人后心理也是女性的。
不完全的雄激素不敏感,那么表现非常多样,可能表现男性化不足的表现,可能外阴会模糊或者外阴是男性型的、但成人后可能无精子。
虽然睾丸分泌的是雄激素,但雄激素是可以转化为雌激素的,而且这种患者对雌激素特别的敏感,因此乳腺会发育。
雄激素不敏感综合征患者的性腺是睾丸,大多数在腹腔内,有时候在腹股沟内,少部分在大阴唇内。
46XY性腺发育不全,也叫睾丸女性化综合征。
这种病是在胚胎早期,睾丸停止发育,不能正常分泌雄激素和苗勒氏管抑制因子,因此导致外阴发育成女性,内生殖器官也会发育成女性的子宫和输卵管。
这种发育不全的性腺,没有激素分泌。青春期后无乳腺的发育、也不会来月经。表现的是原发性的闭经。但由于有子宫阴道,因此进行激素替代治疗后能够正常来月经。
完全性雄激素敏感综合征和46XY性腺发育不全,有相同之处:都是46,XY,都是女性的外阴,都会被当成女孩抚养,性腺都是睾丸。
也有不同之处:完全性雄激素不敏感综合征,没有子宫宫颈,但有阴道,阴道上端是盲端。睾丸能分泌雄激素,而雄激素可以转换为雌激素,因此乳腺能够发育。外貌特征更女性化。而46XY性腺发育不全者,有子宫宫颈和阴道相通,内外生殖器官皆为女性生殖器官。但性腺不分泌激素,因此没有性征发育。乳腺不发育,子宫也呈现幼稚型。但是经过激素周期治疗,乳腺可以发育,也可以来月经。
前面讲的这个女孩是个46XY性腺发育不全的患者。她有子宫、宫颈和阴道。但乳腺不发育。她做核磁未看见睾丸。患者是远程咨询的。我建议她做腹腔镜找到发育不全的性腺并切除,以防后患。
这种染色体异常的女性闭经患者怎么治疗?
治疗:1.确定社会性别。这两种疾病性别比较好确定,因为外生殖女性型,幼年开始按照女性进行抚养,社会性别、心理性别可能已经形成为女性。而其它类型的生殖器官的畸形,需要尽早在幼年时根据手术的难易程度确定性别,以便在未来的社会生活中按照确定的性别进行抚养。
2.切除睾丸。睾丸在腹腔内或者腹股沟内,容易恶变。尤其成年后恶变率较高,因此成年后切除。
3.没有子宫的需要用雌激素维持女性的性征。有子宫的需要用雌激素+孕激素人工周期,既要维持女性特征,也要保护子宫内膜。经过激素替代治疗后,子宫能够完成生育。
4.但由于没有卵巢,因此不能有自己生物学意义上的后代,只能通过赠卵怀孕。
怎么诊断:当发生原发性闭经后,要做基础的检查。
首先超声检查,明确内生殖器是否有缺陷。
其次进行激素的测定。如果FSH、LH增高,那么提示存在性腺功能异常。性腺功能异常者进一步检查染色体。
外生殖器官畸形的疾病有很多,也非常的复杂,还有其它的染色体异常,比如45X,47XXY,47XYY等都会导致生殖器官的畸形。也有一些家庭,在孕期由于希望转胎,女孩变男孩,因此服用大量的雌激素,结果导致外生殖器官的男性化。
闭经的原因这么复杂,其诊断交给医生吧。
你看,女人也可以有Y染色体,换句话说,仅有Y染色体还不足以让你成为男子汉。
来源:郑大一附院遗传与产前诊断中心
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