4.复杂性单绒双胎的管理
4.1 双胎输血综合征（TTTS）的管理
4.1.1 TTTS分期在评估预后方面的应用
指南推荐：诊断TTTS的同时，应使用Quintero分期。另外，应监测和记录脐动脉多普勒血流、胎儿大脑中动脉峰值流速（MCA-PSV）以及静脉导管多普勒。
解读：（1）TTTS的Quintero分期对判断预后有一定的价值，但是该病的发展不可预测，并且可能在短时间内出现病情好转或快速恶化。（2）在一项关于来自美国和澳大利亚的三个研究中心的173例双胎妊娠并发TTTS的研究中，其治疗方式为羊水减量或选择性激光凝固术，至少一胎存活率分别为91%（Ⅰ期）、88%（Ⅱ期）、67%（Ⅲ期）和50%（Ⅳ期）。一项来自德国的200例经激光凝固术治疗的TTTS的研究也有类似报道：至少一胎存活率分别为93%（Ⅰ期）、83%（Ⅱ期）、83%（Ⅲ期）和70%（Ⅳ期）。（3）诊断时的Quintero分期与分娩孕周及围产期存活率有一定关系：Ⅰ期，32孕周，77%存活率；Ⅱ期，31孕周，70%存活率；Ⅲ期，28孕周，54%存活率；Ⅳ期，27孕周，44%存活率。然而，疾病的进展常无法预测，其中28%病情改善，35%恶化以及37%的孕妇在整个孕期保持在同一分期。孕妇可由Ⅰ期进展到Ⅲ期，而没有经过明显的Ⅱ期表现。有研究发现在疾病发展过程中分期的改变具有比分期本身更大的预后意义，其他研究发现受血胎儿的心脏舒张功能对远期预后预测非常重要。（4）羊水量不一致，但不满足8 cm/2 cm的标准（比如在“正常范围”内），同时脐动脉多普勒血流正常，则妊娠结局良好，且进展至严重的TTTS的风险较低（14%）。（5）TTTS的Quintero分期存在争议，因为TTTSⅠ期妊娠结局不一定最好，而且证据表明Ⅰ期的受血儿的确可能发生心功能不全。一项美国的研究表明，在胎儿超声心动图检查时，单绒毛膜双胎中TTTSⅠ期和Ⅱ期的受血儿心室肥大的发生率为61%（17/28）、房室瓣反流发生率为21%（6/28）以及右心室或左心室功能异常的发生率分别为50%（12/24）和58%（14/24）。建议对存在TTTS风险和并发TTTS的单绒毛膜妊娠（特别是受血儿）进行胎儿超声心动图检查，以评估胎儿心脏结构和（或）功能。
4.1.2 TTTS的最佳的治疗方式和结局
指南推荐：（1）TTTS应该由具备专业知识和技术的胎儿医学中心管理，可以在跨区域的胎儿医学中心进行治疗。（2）妊娠26周之前发生的TTTS应行胎儿镜激光凝固术治疗，而不是进行羊水减量术或者羊膜隔造口术。有证据表明胎儿镜激光凝固术应使用“赤道激光二分法”（Solomon技术）。（3）开展胎儿镜激光凝固术的中心每年至少应开展15例手术（3年总平均值）。（4）每周1次超声检查（包括胎儿的脑、心脏和四肢）以及连续监测UAPI、MCA-PSV和静脉导管血流。治疗2周后，超声检查的间隔可以增加为每2周1次（注意UAPI、MCA-PSV和DVP），同时记录胎儿生长情况。（5）TTTS治疗后，应由胎儿医学专家对胎儿的心脏进行超声检查，以排除心脏功能异常。
解读：（1）TTTS病例应进行个体化处理，虽然胎儿镜激光凝固术通常用于治疗QuinteroⅡ期或以上分期的孕妇，但当QuinteroⅠ期伴有显著的羊水过多（≥8 cm）或宫颈管变短（＜25 mm）时，也可考虑胎儿镜激光凝固术。（2）一项研究将TTTS孕妇随机分为激光凝固术组和羊水减量组。该研究计划的样本量为172例TTTS孕妇，用于证明两种治疗方式15%的生存率差异。绝大多数孕妇为QuinteroⅡ期和Ⅲ期。其中，激光凝固术治疗组中有3例孕妇未行该手术。羊水减量治疗中有2例孕妇未行该手术，而有7例进行了激光凝固手术（其中有6例为羊水减量术后）。与羊水减量组相比，激光治疗组新生儿存活至28 d和6个月的存活率明显增高。激光治疗组中婴儿在6个月龄时发生脑室周围囊性白质软化及神经系统并发症的风险同样降低。因此，相对于羊水减量术，胎儿镜激光凝固血管交通支手术是对于26周前诊断的严重的TTTS更有效的一线治疗方式。（3）Cochrane综述的结论，为改善儿童神经系统发育的结局，仍应考虑胎儿镜激光凝固血管吻合支为各期TTTS的治疗方法。与羊水减量相比，激光凝固术不会增加或减少整体死亡率 （死胎，新生儿和围产儿死亡），但它可能改善存活儿神经系统发育异常的情况。（4）在不能进行胎儿镜激光凝固术的地方，在转至可行胎儿镜手术的胎儿医学中心之前或妊娠26周后诊断的TTTS，羊水减量术可作为一种替代治疗方式。然而，如果术中意外造成羊膜隔瘘，则将导致后期治疗复杂化。（5）各种治疗措施如羊膜隔造口术、羊水减量术及胎儿镜激光凝固术，针对轻度TTTS（Quintero Ⅰ期）和重度TTTS（Quintero Ⅳ期）的疗效还需进行评估。然而，一些证据表明胎儿镜激光凝固术是早发性TTTS（妊娠17周之前）和迟发性TTTS（妊娠26周后）最佳的治疗方式。（6） 胎儿镜激光凝固术可能漏掉部分吻合支，这是TTTS复发的最常见原因。激光凝固术后的TTTS复发率可高达14%，伴或不伴双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）。随机对照研究表明，通过Solomon技术对最初的激光凝固术进行改进后，可以显著减少复发性TTTS和TAPS的并发症的发生。（7）胎儿镜激光凝固术可用于治疗单绒毛膜和双绒毛膜（三羊膜囊）三胎，但是由于胎盘血管构造常较复杂，其围产期结局一般较双胎差。（8）有些重度TTTS可以终止妊娠；或其中任一胎存在大脑损害的证据，可考虑采用双极电凝或射频消融选择性减胎术。（9）胎儿心脏功能检查可用于帮助评估TTTS的预后。胎儿镜激光凝固术治疗后，11%的胎儿继发结构性心脏病，主要为右心脏病变和肺动脉瓣狭窄。
4.1.3 并发TTTS的单绒双胎的分娩时机
指南推荐：26周前并发TTTS且经过治疗的单绒毛膜双胎妊娠应该在妊娠34+0～36+6周分娩。
解读：国际专家指出，即使经过成功的手术治疗，术后仍应常规进行规律的超声监测。分娩时机应该考虑在妊娠34+0～36+6周，如果存在顾虑因素，可提前分娩。根据之前的RCOG和NICE指南，如果可能提前分娩，应预防性给予孕妇类固醇激素。分娩方式可以个体化，但这种情况通常为剖宫产。
4.2 选择性生长受限（sGR）管理
指南推荐：（1）sGR需在胎儿医学中心进行评估。（2）早发型sGR出现胎儿生长速度缓慢和脐动脉多普勒异常时，可考虑选择性减胎。（3）sGR至少每2周应进行1次超声检查，监测胎儿的生长情况，同时评估胎儿多普勒（脐动脉和大脑中动脉的PI以及PSV）。如果脐动脉多普勒血流异常，根据指南应检测静脉导管波形。（4）与双绒毛膜双胎或单胎妊娠的生长受限相比，单绒毛膜双胎妊娠的sGR从诊断至分娩有更长的“潜伏期”。（5）静脉导管多普勒异常波形（心房收缩期反向血流）或者电子胎心监护出现短期变异时，应考虑分娩。（6）如果Ⅰ型sGR的胎儿生长速度满意和脐动脉多普勒血流正常，可考虑在妊娠34～36周分娩。（7）Ⅱ型和Ⅲ型sGR应计划在妊娠32周分娩，除非胎儿生长速度明显异常或胎儿多普勒评估情况恶化。
解读：（1）一旦怀疑sGR或已经诊断sGR，应转诊至胎儿医学中心。 （2）sGR分为三个类型，其妊娠结局取决于分型及孕周大小。在具有生存力前（妊娠24周），如果较小胎儿的生长速度明显降低（腹围测值变化小于1SD超过14 d）并伴有脐动脉多普勒异常，则单个胎儿死亡的风险增加。为了保护正常生长的胎儿，可考虑使用血管阻塞技术如脐带双极电凝或射频消融等选择性终止妊娠。（3）尽可能延长妊娠至理想的sGR分娩孕周（32～34周），这是为了避免sGR的胎儿死亡和减少正常胎儿的早产儿病率。（4）妊娠32周之前的分娩则取决电子胎心监护和（或）静脉导管多普勒波形的评估。对于脐动脉多普勒异常的sGR，应在妊娠32周分娩（与单胎FGR伴AREDV一致）。（5）单绒毛膜双胎中的胎盘血管吻合支可能对较小胎儿有一定益处，因为来自较大胎儿的输血可能代偿其胎盘分配的不足，因此，与单胎和双绒毛膜双胎相比，sGR病情的进展相对延缓，从诊断sGR到分娩有更长的潜伏期（sGR潜伏期长达10周，而单胎和双绒毛膜双胎为3～4周）。
4.3 TAPS管理
指南推荐：单绒毛膜双胎妊娠并发TAPS的发病机制、对胎儿和新生儿的影响以及最佳的治疗和（或）监测方法尚需研究。
解读：（1）治疗TTTS的胎儿镜激光凝固术应用solomon技术，可以明显降低TTTS复发和发生TAPS的风险。TAPS的最佳治疗方式尚不明确，一旦发生，可选择的治疗包括期待疗法、分娩、宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光治疗。TAPS的结局和最佳治疗方式，目前尚无相关研究提出。胎儿镜激光凝固术是惟一针对其病因的治疗方式（与TTTS类似），但由于不伴有羊水过多且仅存在极小的吻合支，手术具有挑战性。治疗方式应个体化，同时告知父母各种不确定性。（2）TAPS的围产儿结局差异从双胎胎死宫内到伴有明显的血红蛋白水平不一致的2个胎儿出生。TAPS的新生儿及其远期后遗症的研究，目前仅基于案例报道和小样本研究。TAPS的新生儿发病似乎主要局限于出生时血液系统的问题。供血胎儿可能存在严重贫血而需要输血，而受血胎儿可能会发生严重的红细胞增多症需要行部分交换输血。目前已报道了几例TAPS并发严重的颅内损伤的病例。
4.4 单绒毛膜双胎之一死亡的管理
4.4.1 单绒毛膜双胎之一死亡后对存活胎儿有何影响？最佳的临床处理方案？
指南推荐：（1）未并发TTTS、sGR和TAPS的单绒毛膜双胎仍存在胎儿死亡和神经发育异常的风险。（2）单绒毛膜双胎之一死亡后，存活胎死亡和神经发育异常的风险分别为15%和26%。（3）单绒毛膜双胎之一死亡后应该转诊到胎儿医学中心进行评估。（4）双胎之一死亡4周后可对存活胎儿行头颅MRI检查，以评估神经系统发病率。
解读：（1）单绒毛膜双胎之一死亡后，对存活胎儿的损害是由于存活胎儿将部分循环血量输给垂死的胎儿引起，导致短暂或持续性的低血压和低灌注，存活胎儿发生缺血性脏器损伤，特别是对大脑分水岭区的损伤，但损伤并不仅限于此区域。（2）系统综述高质量证据的文献22篇，比较了单绒毛膜和双绒毛膜双胎妊娠中一胎死亡后另一胎儿的妊娠结局，其中另一胎死亡率为15%和3%，另一胎早产发生率为68%和54%，另一胎产后头颅影像学异常的发生率为34%和16%，另一胎神经系统发育受损的发生率为26%和2%。（3）应告知父母不同治疗方案的利与弊。立即分娩通常是不明智的，除非已足月，因为存活胎儿发生脑损伤通常是在另一胎儿死亡的时候。存活胎儿或许已经发生低灌注所致的颅脑损伤，立即分娩只会增加其早产的概率。（4）孕晚期发生双胎之一死亡时，存活胎儿出现超声心动图异常和（或）贫血可能提示颅脑损伤。存活胎儿贫血可能导致颅内低灌注，与后期的神经系统发病率有关。（5）期待治疗是常用的处理方案，应常规行胎儿颅内超声检查，可在“前哨事件”发生4周后行胎儿颅内MRI检查。（6）分娩时机的选择需要考虑诊断时的孕周，而且父母的意见至关重要。
4.4.2 双胎之一宫内死亡后如何监测存活胎贫血？
指南推荐：超声多普勒检测胎儿MCA-PSV用于存活胎儿贫血的评估。
解读：当存活胎儿的MCA-PSV升高时，提示其贫血，可能是严重的双胎输血。这会增加胎儿发生低灌注神经系统损伤的风险，因此胎儿的MCA-PSV可确定胎儿颅脑MRI检查的时机。存活胎儿宫内输血的治疗有争议，因为虽然可能提高胎儿的存活率，但并不会降低神经系统疾病远期发病的风险。
5.非复杂性单绒双胎的分娩时机和方式
指南推荐：（1）除非有提前分娩的指征，单绒毛膜双胎妊娠的孕妇应从36周起使用糖皮质激素并讨论和选择分娩时间。（2）除非有其他特殊的剖宫产指征，单绒毛膜双羊膜囊双胎可行阴道试产。
解读：（1）尽管对胎儿进行严密监测，非复杂性的单绒毛膜双胎妊娠仍可能存在较高的无法解释的胎儿死亡风险。大多数非复杂性单绒毛膜双胎妊娠在妊娠37＋0周之前自然分娩。（2）一项关于比较双胎分娩方式（计划阴道分娩和剖宫产）的多中心随机对照研究，其中包括非复杂性的MCDA双胎妊娠（600/1398），结果显示，对于32+ 0～38+ 6周之间的双胎妊娠（当第一个胎儿是头先露时），与阴道分娩相比，计划性剖宫产并没有显著降低（或增加）胎儿、新生儿死亡或患严重的新生儿病率的风险。（3）除双胎分娩的复杂性（如先露异常）外，产程中还存在胎儿急性输血的风险，因此建议产程中持续电子胎心监护。
6.单绒毛膜单羊膜囊（MCMA）妊娠
指南推荐：（1）MCMA双胎几乎总存在脐带缠绕现象。（2）MCMA双胎的胎儿死亡风险高，应该在妊娠32+0～34+0周行剖宫产终止妊娠。
解读：MCMA双胎通常认为脐带缠绕（几乎都会发生）是胎儿死亡主要原因。1项30例MCMA的回顾性研究报道，其总体存活率为60%。其中有2对双胎在32周后死亡。10对宫内死亡的双胎中，8例发生脐带缠绕。因此，推荐在32周分娩。然而，一项32例MCMA双胎妊娠的研究表明，脐带缠绕是所有MCMA双胎妊娠的特征，而大多数发生在妊娠20周之前的胎儿死亡是由于其他原因（如TRAP或胎儿畸形）所致。因此，MCMA双胎可能没有大家所认为的那么危险，尽管如此，其监测和治疗应该个体化。推荐采用舒林酸减少MCMA的羊水量。因此，可能需要重新评估MCMA双胎过早的分娩时间。
7.单绒毛膜双胎畸形不一致
指南推荐：（1）单绒毛膜双胎畸形不一致需立即转诊到胎儿医学中心进行评估和咨询，并考虑进一步治疗。（2）在胎儿医学中心，单绒毛膜双胎应行染色体核型分析。（3）在行产前诊断检查和侵入性治疗时应描绘宫内双胎的位置。（4）除非在妊娠14周之前确定为单绒毛膜妊娠以及双胎儿表现出生长和解剖的一致性，否则在羊膜腔穿刺时应对其2个羊膜囊分别采样。（5）双胎发生畸形不一致时，可能会采用选择性减胎。（6）选择性减胎术后的单绒毛膜双胎，不推荐对弥散性血管内凝血（DIC）进行监测。（7）单绒毛膜双胎妊娠存在胎盘血管吻合，不能通过血管内注射药物进行选择性减胎。应讨论胎儿体内及脐带消融术的潜在风险，包括存活胎儿丢失的风险和神经系统发病率。（8）应记录并探讨“异核型的单卵双胎”。
解读：（1）与单胎相比，双胎发生结构畸形的概率更高。在明确其中一胎异常的诊断后，约1%～2%的双胎妊娠面临着期待治疗与选择性终止妊娠的两难选择。（2）在结构或大小发育不一致的单绒毛膜双胎中，不一致的非整倍体是极为罕见的，但并非不可能。单绒毛膜双胎发生结构异常的可能是双绒双胎的2倍。对异常和正常的胎儿，均应行详细的超声检查和胎儿染色体核型分析。（3）单绒毛膜双胎选择性减胎是一种治疗方式，但是考虑到胎儿的血液循环并不是独立的，因会对另一胎儿造成影响，所以不能进行药物注射减胎；应采用选择性脐带凝固、胎儿宫内消融术如射频消融术等，不会引起其孪生胎儿损伤或死亡。（4）产前诊断检查时，认真标注双胎非常重要，注意胎儿位置与胎盘及羊膜囊的关系，并记录在案。如需要进行减胎术，那么手术前必须判别哪一个胎儿是减胎的对象。（5）有研究报道了双胎和三胎妊娠中，由于严重的不一致畸形和TRAP序列征，异常胎儿接受了脐带双极热凝术和激光消融术。术后另一胎总体存活率为82%，胎膜早破（10%～15%）和绒毛膜炎是主要的并发症。胎儿丢失率为15%～18%，神经系统后遗症发生率为15%。射频消融减胎术的效果与之相似。（6）单卵双胎极少存在不同的染色体核型，称为“异核型的单卵双胎”。当早孕期或中孕早期检出单绒双胎之一的畸形时，可能提示非整倍体性，应比较绒毛膜活检与羊膜腔穿刺的优缺点，后者需等待至妊娠16周以后，同时对2个羊膜腔分别取样，从而确定2个胎儿的核型。
8.管理单绒双胎需要具备的能力
指南推荐：（1）所有超声医生必须掌握判断绒毛膜性和正确标记双胎的能力。（2）超声医生应掌握诊断TTTS、sGR和TAPS的能力，如果发现这些情况，应将孕妇转诊到胎儿医学中心。（3）单绒毛膜双胎的特殊并发症相对少见，开展复杂性双胎诊治的胎儿医学中心至少应有2名经验丰富的手术医生，并且平均每年应至少治疗15例患者（3年总体平均值）。
解读：胎儿医学中心应具备处理复杂性双胎的各种能力，如果不能处理，应及时将孕妇转诊到具备相应能力的胎儿医学中心。
参考文献：略
作者 | 葛会生 何欢 漆洪波
作者单位 | 重庆医科大学附属第一医院
来源：重庆围产
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