译者：宋晓 北京协和医院 审校：郑博仁 台湾长庚纪念医院 摘要：分娩后几周是妇女和婴儿的关键时期，为以后长期健康和福祉的基础。为了优化妇女和婴儿的健康状况，产后保健应该成为一个持续的过程，而非单次访视，并根据每个妇女的个人需求量身定制服务和支持。建议所有妇女在产后3周内与妇产科医师或其他产科保健者联系。应根据妇女需求进行初步评估并提供持续保健，还应在分娩后12周内进行全面的产后访视。产后访视应涵盖对身体、社会和心理健康的全面评估，包括以下领域：情绪和心理; 婴儿护理和喂养; 性，避孕和生育间隔; 睡眠和疲劳; 分娩后的身体恢复; 慢性病管理; 和健康维护。对于患有慢性疾病如高血压疾病，肥胖症，糖尿病，甲状腺疾病，肾脏疾病和心理障碍的妇女，妇产科医师或家庭医生应告知她们及时随访的重要性，以确保持续协调的产后保健。产后，妇女、妇产科医师及其他产科保健者应确定将承担她的家庭医疗中持续保健主要责任的医疗保健提供者。优化和支持产后家庭保健需要政策的改变。产后保健的范围应该通过补偿政策来促进改变，应支持产后保健是一个持续过程，而不是单次的访视。妇产科医生和其他产科保健人员应该站在政策努力的最前沿，使所有妇女能够从产后恢复并养育她们的婴儿。该委员会意见进行了修订，以强化“第四孕期”（“fourth trimester” ）的重要性，并提出一个新的产后保健模式。 指南推荐 美国妇产科学会专家委员会（ACOG）就此作出如下推荐建议： ·为了优化妇女和婴儿的健康状况，产后保健应该成为一个持续的过程，而不是单次的访视，并根据每个妇女的个人需求量身定制服务和支持。 ·预期指导应该在怀孕期间开始，制定产后保健计划，应强调向父母角色转变和完善的妇幼保健。 ·产前讨论应包括女性的生育计划，包括对未来怀孕的期望和时机。妇女未来的怀孕意图是共同决策避孕方案的前提。 ·所有妇女最好在产后3周内与产妇保健提供者联系，根据妇女需要进行初步评估并提供持续保健，还应在分娩后12周内进行全面的产后访视。 ·全面产后访视应以妇女为中心，进行的时间也应个体化。 ·全面产后访视应包括对身体，社会和心理健康的全面评估。 ·妊娠合并早产，妊娠糖尿病或妊娠高血压疾病的妇女应被告知，母体发生心血管代谢疾病的终生风险增高与这些疾病有关。 ·对于患有慢性疾病，如高血压疾病，肥胖症，糖尿病，甲状腺疾病，肾脏疾病，情绪障碍和药物滥用的妇女，妇产科医师或家庭医生应告知她们及时随访的重要性，以确保持续的产后保健。 ·对于有流产，死产或新生儿死亡经历的妇女，必须确保有妇产科医生或其他产科保健人员对她们进行随访。 ·优化和支持产后家庭的保健需要政策的改变。产后保健的范围应该通过补偿政策来促进改变，应支持产后保健是一个持续过程，而不是单次的访视。 引言 出生后的几周是妇女和婴儿的关键时期，为以后长期的健康和福祉奠定基础。在此期间，妇女正在适应多种身体、社会和心理变化。她正在从分娩期恢复，适应变化中的激素水平，并学习喂养和照顾新生儿（1）。这不仅是一个快乐和兴奋的时刻，妇女在这个“第四孕期”可能会面临相当大的挑战，包括睡眠不足，疲劳，疼痛，母乳喂养困难，压力，心理健康障碍的新发或加重，性欲缺乏和尿失禁（2-4）。妇女也可能需要面临先前存在的健康和社会问题，如药物依赖，亲密伴侣的暴力，和其他问题。在此期间，产妇和婴儿的产后保健通常分别由妇产科和儿科医疗保健人员进行，而且，从门诊到住院的过渡期间的沟通往往不一致（5）。有些地方提供家访服务，然而，目前美国的大多数女性必须独立应对产后过渡，直到传统的产后就诊（产后4-6周）。由于一半以上的怀孕相关死亡是在婴儿出生后发生的，因此，孕产妇保健需求缺乏关注尤其令人担忧（6）。鉴于迫切需要降低严重的产妇发病率和死亡率，本委员会建议进行了修订，以强化“第四孕期”的重要性，并提出一个新的产后保健模式。 重新定义产后保健 众多文化氛围支持30-40天的产后休息和恢复期，由家人和社区成员围绕和支持着妇女和她的新生儿（7）。许多农业文化信奉着产后仪式，包括传统食品和对日常家务的支持。一些文化团体一直信奉并践行这些传统，但对于美国的许多女性来说，产后6周的访视可以看作是中断了一个没有正式或非正式的产妇支持的时期。妇产科医生和其他妇女保健服务者具有独特的资格，可以让每个妇女都能获得所需的临床和社会资源，从而成功地从怀孕过渡到为人母的角色转变。为了优化妇女和婴儿的健康状况，产后保健应该成为一个持续的过程，而不是单次的访视，并根据每个妇女的个人需求，量身定制服务和支持。事实上，质性研究发现，女性已经意识到，对妇女健康的关注集中在产前，但在产后阶段的保健既不频繁也不及时（8）。美国妇产科学会建议全面产后访视应以妇女为中心，进行的时间也应个体化，而不是简单的“6周检查”。为了更满足产后妇女的需求，理想的保健措施包括在产后的前3周内亲自或通过电话进行初步评估，以解决急性产后问题。该初步评估应根据需求进行持续保健和随访，最慢在出生后12周内进行全面的妇幼保健（图1）。保险覆盖政策应与支持这种针对“第四孕期”保健的量身定制方法保持一致（参见政策和产后保健）。 增加参与度 目前，多达40％的女性未接受产后就诊。不充分的产后保健阻碍了慢性疾病的管理和获得有效的避孕措施，这增加了短间隔怀孕和早产的风险。资源有限人群的访视参与率较低（9,10），这些因素都导致了健康差异。增加产后访视的参与率是“健康人民2020”（Healthy People 2020）的发展目标。增加参与率的策略包括但不限于以下措施：在产前检查时讨论产后保健的重要性; 使用朋辈咨询员，产时支持人员，产后护士和出院计划人员，来鼓励产后随访; 在产前检查或出院前安排产后访视; 使用技术（如电子邮件，简讯和通用软件）来提醒妇女安排产后随访（11）; 和增加带薪病假和带薪家庭假的机会。 理想的产后保健能够提供促进女性整体健康和幸福的机会，证据表明目前的保健没有达到这一目标。一项全国调查发现，参加产后访视中的不到一半的妇女报告说，他们在产后抑郁症，生育间隔，健康饮食，运动的重要性，性反应和情绪变化方面接收到了足够的信息(12)。值得注意的是，预期指导提升了母体的幸福感：在一项随机对照试验中，非裔美国人和西班牙裔女性中，在出院前给予15分钟的预期指导，并在2周时电话随访，减少了产后6个月内的抑郁症症状，延长了母乳喂养的持续时间（13,14）。 产前准备 为优化产后保健，预期指导应该在怀孕期间开始制定产后保健计划，以解决向父母角色转变和妇幼保健过渡的问题（15）（表1）。预期指导应该包括讨论婴儿喂养（16,17），产后抑郁，产后情绪健康，以及从出生时的养育和产后恢复面临的挑战（18）。产前讨论还应解决慢性疾病的长期管理计划，如心理健康，糖尿病，高血压和肥胖症，包括明确在越过产后阶段后将继续保健患者的家庭医生。在此指导下，健康保健人员应讨论可用的服务和支持类型，以及产后临床保健的目的和价值。 生育规划 从产前保健开始，妇女及其妇产科医师或其他产科保健提供者应讨论该妇女的生育规划，包括对未来怀孕的期望和时机（19）。应该建议妇女避免妊娠间隔时间短于6个月，并应告知18个月内再次妊娠的风险和获益（20）。对于剖宫产后尝试经阴道分娩的妇女来说，妊娠间隔时间短还会降低剖宫产后经阴道分娩的成功率（21）。 妇女未来的怀孕意图是生育规划共同决策的前提（22）。共同决策决定了参与讨论的双方专家除了健康保健提供者，还有患者本人，健康保健提供者是临床证据的专家，而患者在她个人经历和价值观方面是专家（23）。正如世界卫生组织所肯定的那样，在选择下次怀孕的时机时，“个人和夫妻应该考虑健康风险和获益，以及其他情况，例如年龄，生育能力，生育期望，保健服务的可获得性， 抚养支持，社会和经济环境，以及个人喜好“（24）。鉴于滥用绝育的复杂历史（25）和边缘化女性的生育控制，应该注意确保向每个女性提供了全套避孕方法的信息，以便她可以选择最适合她需求的方法（26）。 图1. 建议产后访视的模式转变。美国妇产科学会重新定义产后访视的会表特别工作组和产科实践委员会建议将产后保健模式从单一的6周访视（底部）更改为产后过程（顶部）。 缩写：BP，血压; f / u，随访。 产后保健规划 从产前保健开始，妇女及其妇产科医师或其他产科保健人员应筹划产后保健规划和保健团队，包括在分娩后的几个月内提供社会和物质支持的家人和朋友，以及主要负责分娩后的妇女和婴儿保健的医疗提供者（19）。表1和表2列出了建议的产后保健团队和保健规划的内容。保健规划应确定主要保健提供者和其他医疗服务提供者（如精神科医生），他们将在产后期间承担慢性医疗问题的治疗。如果妇产科医师担任主要保健提供者，那么没有必要转介至其他保健医师。 从产时保健过渡到产后保健 产后保健规划应在妇女分娩后进行回顾和更新。妇女往往不确定应该联系谁来做产后保健（27）。在最近的一项美国调查中，四分之一的产后妇女没有卫生保健提供者的电话号码，以解决她们对自己或婴儿的任何疑问（12）。因此，建议保健规划应包括产后保健随访时间、联系信息和书面说明。正如医疗保健提供者或医疗保健实践所引导的怀孕期间妇女保健一样，妇产科医师或其他医疗保健提供者应承担其产后保健责任（15）。这个人或机构，是妇女、产后保健团队的其他成员、以及婴儿保健提供者发现产妇任何健康问题时主要联络点。如果产妇出院，但预计婴儿出院时间远久于产妇出院时间，则应将当地妇产科医师或其他医疗保健提供者确定为联系人，并适当的进行转诊。即使分娩不在当地医院进行，也应该进行转诊。 产后早期发生严重疾病;有超过半数的与妊娠有关的孕产妇死亡发生在婴儿出生后（6）。建议合并妊娠高血压疾病者在不晚于产后7-10天内进行血压评估（28），有严重高血压者应该在72小时内进行血压监测; 其他专家建议在3-5天时进行随访（29）。考虑到超过一半的产后中风发生在出院后10天内（30），这种评估至关重要。对于高并发症风险的妇女，面对面的随访可能获益，如产后抑郁症（31），剖宫产或会阴伤口感染，泌乳困难，或慢性疾病，如需要产后药物滴定的癫痫发作。对于复杂医疗问题的妇女，可能需要多次访视才能促进产后恢复。 值得注意的是，即使在没有危险因素的女性中，大量出血，疼痛，身体疲惫和尿失禁等问题也很常见（12）。世界卫生组织关于产后保健的指南包括在3天，1-2周和6周（32）时对所有产妇和婴儿二联体进行常规产后评估。国家健康与保健卓越研究所指南建议，在出生后10-14天，筛选所有妇女以解决产后沮丧，以促进产后抑郁的早期识别和治疗（15）。在最初的几周内的接触也可以使妇女达到母乳喂养的目标：在早期意外断奶的妇女中，20％在产后6周内——也就是传统的访视时间，中断了母乳喂养（33）。为了解决这些常见的产后问题，理想情况下，所有妇女均应该在产后3周内与产妇保健提供者联系。 评估不一定要在诊室访视，而应权衡产妇亲自到场评估的有效性，与新生儿伴随至诊室访视产生的负担。评估妇女出生后的健康需求的其他方法包括：家访（34），电话（35,36），短信（37），远程血压监测（38,39）和APP应用（40）。虽然证据不一（35,36），但产后期间的电话支持似乎可以降低抑郁评分，改善母乳喂养结果，并提高患者满意度。 表1. 建议的产后保健规划内容* 缩写：ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病; WIC，妇女，婴儿和儿童特别补充营养计划。 *产后保健规划模板可作为ACOG妊娠记录的一部分。 表2. 产后保健团队* 缩写：IBCLC，国际认证专业哺乳顾问。 *保健团队成员可根据母婴情况和本地可用资源的需求而变化。 全面的产后访视和妇幼保健过渡期 访视时间 目前全面的产后访视通常安排在分娩后4周至6周之间，这个时间可能反映了妇女及其婴儿40天恢复期的文化传统（41）。然而，今天，23％的在职妇女在产后10天内返回工作岗位，另外22％在10天至40天之间返回工作岗位（42）。因此，全面的产后访视的时间应个体化，并以女性为中心，不得迟于出生后12周。时间安排也应考虑到分娩后预期的任何变化的保险范围。在所有的产后访视中，妇产科医师和其他产科保健人员应该考虑到未来的随访需求以及相应的额外访视时间。不过，定时进行全面的产后访视只是一项医疗预约; 它不是一个保证“完全健康”的信号。妇产科医师和其他产科保健人员应确保妇女及其家属、雇主明白，完成产后访视并不代表可以排除在产后6周内继续康复和支持的必要性。 访视内容 全面的产后访视应包括对身体，社会和心理健康的全面评估，包括以下领域（Box 1）：情绪和心境; 婴儿保健和喂养; 性，避孕和生育间隔; 睡眠和疲劳; 出生后身体恢复; 慢性病管理; 和促进健康。 全面的产后访视为妇女提供了一个机会，咨询关于她的分娩和任何并发症的问题（15）。相关细节应在病历中进行回顾和记录。创伤性分娩经历会导致产后创伤后应激障碍，影响3-16％的女性（43）。对创伤的判别因人而异，医疗保健提供者应该意识到，即使妇女和她的婴儿健康，该妇女也可能经历了分娩创伤。讨论未来怀孕的风险和并发症，如推荐17α-羟孕酮己酸盐降低复发性早产风险，或阿司匹林降低先兆子痫风险。所有胎盘病理报告都应该进行复查并与病人分享。 应给出建议以优化妊娠间期的产妇保健（44），如控制糖尿病和达到最佳体重（45）。 不良妊娠结局和心血管风险 妊娠期间出现心血管疾病的高危因素，这些高危因素是未来发生动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的重要预测因子。怀孕期间发生早产，妊娠糖尿病，妊娠高血压，先兆子痫和子痫等并发症，会使ASCVD风险增加（46）。因此，怀孕是一种自然的“压力测试”，可以识别处于危险中的妇女，但因为这些情况通常会在产后得到解决，因此发生心血管疾病风险增加与实际情况并不一致。当使用当前的ASCVD风险评估工具时，这些不良妊娠结局也未被评估。因此，妊娠合并早产，妊娠糖尿病或妊娠高血压疾病的妇女，应被告知母体心血管代谢疾病的终生风险较高与这些疾病有关。这些妇女应该接受ASCVD风险评估（47,48），特别要关注社会决定因素对心脏代谢疾病的影响（49）。所有妊娠糖尿病产后妇女应接受空腹血糖检查或75 g-2小时口服葡萄糖耐量试验的血糖筛查（45）。任何妊娠并发症史应记录在妇女的电子病历中，以促进保健的有效过渡，并有助于未来的筛查和治疗。 慢性健康状况 对于患有慢性疾病的女性，如高血压疾病，肥胖症，糖尿病，甲状腺疾病，肾脏疾病，情绪障碍和药物滥用，其妇产科医师或家庭医生应告知她们及时随访的重要性，以确保持续协调的产后保健。应对药物，如抗癫痫药和精神药物，进行审查，以确保已经根据产后生理进行了剂量调整，并且要确保所选择的药物对于正在哺乳的妇女也是可以使用的。美国国家医学图书馆的LactMed是一个免费的在线资源，它提供了哺乳期间药物安全性的高质量指导（www.toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm）。 妊娠丢失 对于有流产、死产或新生儿死亡等经历的妇女，必须确保有妇产科医生或其他产科保健人员对她们进行随访。这次访视的关键要素包括情感支持和丧亲咨询; 如果适合，转诊给顾问和支持团体; 审查与妊娠丢失有关的任何实验室和病理学研究; 就复发风险和未来怀孕计划提供咨询（50）。 缩写：ASCVD，动脉硬化性心血管疾病; GDM，妊娠糖尿病; LARC，长效可逆避孕方法。 过渡到持续的妇幼保健 在产后期间，妇女和妇产科医生或其他产科保健人员应修改产妇的产后保健计划，以确定承担其持续的家庭保健的主要责任的医疗保健提供者。在这个过渡期间，也应该适当转诊给她的医疗团队的其他成员。如果妇产科医师或其他产科保健提供者也是她的主要保健提供者，则不需要转移保健责任。如果责任转移到其他主要保健提供者，妇产科医师或其他产科保健提供者有责任确保与主要保健提供者进行沟通，以便他或她能够了解妊娠并发症对妇女未来健康的影响，并保持保健的连续性。 对于妇女保健和任何正在进行的医疗问题的书面随访建议应记录在医疗记录中，提供给患者，并传达给产后保健团队的相应成员，包括她的主要保健医疗机构。通过在分娩后提供全面的、以女性为中心的保健，妇产科医生和其他产科保健提供者可以优化每个妇女的长期健康和福祉。 政策和产后保健 优化和支持产后家庭的保健需要政策的改变。产后保健的范围应该通过补偿政策来促进改变，应支持产后保健是一个持续过程，而不是单次的访视。更广泛地说，带薪育儿假的规定对于改善妇女儿童的健康和减少差距是至关重要的。正如一项研究（51）指出的那样，“缺乏有益于美国早年生活的实质性政策，构成严重的社会不公正：那些已经处于我们社会最不利地位的人承担最大的负担。” 美国妇产科学会认可带薪育儿假至关重要，包括维持全部福利和100％的工资至少6周（52）。妇产科医生和其他产科保健人员应该站在政策努力的最前沿，使所有妇女能够从产后恢复并养育她们的婴儿。 了解更多信息 美国妇产科学会已经确定了与本文件有关的主题的其他资源，这些资源可能有助于妇产科医师、其他卫生保健提供者和患者。 您可以在www.acog.org/More-Info/OptimizingPost partumCare查看这些资源。 这些资源仅供参考，并不意味着全面。参考这些资源并不意味着美国妇产科学会对该组织，该组织的网站或资源内容的认可。资源可能会改变，恕不另行通知。 原文出处：Replaces Committee Opinion Number 666, June 2016
译者：宋晓 北京协和医院
审校：郑博仁 台湾长庚纪念医院
文章来源：中国妇产科网微信公众号
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