作者：季林娟，徐先明
单位：上海交通大学医学院附属第一人民医院妇产科
摘要：只有5%的妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗。文章重点介绍妊娠期糖尿病胰岛素治疗的种类、用药方案及治疗指征、剂量及治疗过程中应注意的问题。
关键词：妊娠期糖尿病；胰岛素治疗
由于高血糖与妊娠预后相关性研究提示，国际妊娠合并糖尿病研究组织(International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG)将妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的诊断标准进一步降低，使得GDM发病率可达15%～20%，但需要用胰岛素治疗的GDM孕妇的绝对数量并不因为GDM发病率的升高而增多。大约95%以上的GDM孕妇可以通过单纯的医学营养治疗即可将血糖控制在理想水平，只有不到5%的GDM孕妇需要用胰岛素治疗才能将血糖控制在理想水平。
GDM胰岛素治疗的指征包括采用医学营养治疗后2周血糖仍达不到以下标准者：空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L、餐后2 h血糖<6.7 mmol/L，且只要有一项不达标者即需要用胰岛素治疗。用医学营养治疗后血糖虽达到上述标准，但病人出现体重减轻者。用医学营养治疗后血糖虽达到上述标准，病人体重也不减轻，但出现酮症者。因此，不能仅依据病人的血糖水平是否达标来决定是否用胰岛素治疗。
按胰岛素的来源可分为动物胰岛素及人胰岛素，由于免疫原性问题临床上较少使用动物胰岛素，因为使用一段时间后机体会产生胰岛素抗体而降低胰岛素的作用效果。因而，临床上较多使用人胰岛素。按胰岛素的起效时间临床上可以使用的胰岛素有超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素，以及上述不同胰岛素的混合制剂。超短效胰岛素实际上是胰岛素类似物，皮下注射后10～15 min开始起效，作用高峰时间1～2 h，作用持续时间3～5 h,主要用于控制餐后高血糖。短效胰岛素皮下注射后30 min开始起效，最大作用时间2 h，作用持续时间8 h，作用快,但持续时间短,也主要用于控制第一餐后高血糖,是惟一可经静脉注射的胰岛素。中效胰岛素皮下注射后1.5 h开始起效，作用高峰时间6～8 h，作用持续时间24 h，主要控制第二餐后高血糖。混合胰岛素皮下注射后30 min开始起效，作用高峰时间2～8 h，作用持续时间24 h。临床上何时注射何种胰岛素均是依据胰岛素的药效动力学及药代动力学特点进行选择。由于注射超短效胰岛素后不需要等待太长时间进餐，因而更适合孕妇使用。较多研究也表明超短效胰岛素治疗效果不比短效胰岛素差，且副反应明显比短效胰岛素少，尤其是低血糖的发生率更低。
由于GDM患者病情个体化差异较大，因而GDM患者使用胰岛素没有一个固定的剂量。通常在选择剂量时需要考虑患者的孕周、血糖水平、体重指数。以下公式可供选择使用胰岛素剂量时的参考：早期妊娠0.1～0.3 U/(kg·d)，孕24～31周0.5～0.8U/(kg·d)，孕32～35周0.9 U/(kg·d)，孕36～40周1.0 U/(kg·d)，体重以理想体重计算，胰岛素剂量随妊娠月份增加而递增，但至妊娠后期，胰岛素需求量可能减少，特别在夜间，这可能与胎儿需要热量增加有关，而非胎盘功能减退。上述公式计算出的胰岛素使用量若超过20 U，则应分次注射，若小于20 U可以一次性注射。通常GDM孕妇上午的血糖较难控制，因而在早餐前的胰岛素总量可达1 d总量的2/3或1/2，而午、晚餐前胰岛素用量占总量的1/3或1/2。在开始使用胰岛素时由于对患者胰岛素敏感性不了解，故首次用量可以用计算出的总量的1/3～1/2。这样不至于出现严重的低血糖。初用胰岛素一律用短效胰岛素，待血糖稳定后，再改用其他种类胰岛素，胰岛素用量宜小剂量开始，然后每隔2～3 d根据血糖情况调整剂量。每次调整以1～2 U为宜，极少数为4 U。密切监测血糖：最理想为监测7次/d，即3餐前半小时及3餐后2 h及夜间10时或午夜0时，但不易被孕妇接受，可采用晨空腹、餐后2 h、晚餐前半小时、夜间10点时段监测。待血糖控制稳定后改为每周2次。由于绝大多数GDM孕妇表现为早晨空腹血糖正常，而3餐后血糖升高，因而每天可使用3餐前注射3次短效或速效胰岛素方案即能达到理想控制。少数GDM孕妇早晨空腹血糖也会升高，这时，除按上述3次/d注射方案外，还需在睡前注射1次中效胰岛素以控制第2天早晨空腹血糖。若血糖已经控制接近达标，为减少注射次数增加患者的依从性可以改用混合胰岛素注射方法。如早餐前及晚餐前2次注射混合胰岛素也可以维持血糖的稳定。有多种混合胰岛素的剂型可供选择，有30%的短效与70%的中效混合制剂，有短效和中效各占50%的剂型，也有速效和中效混合制剂。临床上主要依据孕妇的血糖特点选择性使用。
由于妊娠期的生理特点，表现为早孕反应、中晚孕期子宫对胃肠道的压迫，故孕妇经常会出现饮食不规律，孕期各种胎盘激素水平上升加上孕期血糖控制目标较为严格，因而孕期血糖较非孕期更难控制。近年来较多使用胰岛素泵来治疗GDM，可以较好地解决以上问题。胰岛素泵的使用可以更易精确控制血糖，降低低血糖及酮症酸中毒的发生率，降低由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及病死率。适用于糖尿病合并妊娠患者的强化治疗，尤其是血糖波动较大、难以用胰岛素多次皮下注射方法使血糖平稳的糖尿病患者。糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒的抢救期间采用，有利于血糖的控制。GDM围手术期的血糖控制，用胰岛素泵治疗所用胰岛素的总量为皮下注射用量的75%～100%。总量的50%作为基础量，全天每小时平均分配1/24。总量的50%为加餐量，按早餐前20%～30%，中餐前及晚餐前各用10%～15%的比例进行分配。用胰岛素泵时胰岛素只能用短效胰岛素。但泵治疗也有其缺点，如胰岛素泵需要持续的皮下埋针，容易导致局部皮肤的感染。泵功能失常，致注射剂量不准确，可引起高血糖或低血糖。注射导管阻塞、脱落，针头阻塞等。未能及时发现，亦可引起高血糖，甚至酮症酸中毒。另外，胰岛素泵价格较贵，有能力接受并愿意使用的患者相对较少。目前也没有依据表明用胰岛素泵治疗比多次皮下注射法能更好地改善GDM孕妇的预后。
在胰岛素使用之前应让患者了解GDM的不良影响，包括对母体和胎儿的近期及远期影响，让患者主动接受胰岛素的使用。在胰岛素使用过程中应保持患者的情绪稳定、睡眠稳定、饮食稳定。因为上述情况都会导致血糖的波动，若这时调整胰岛素的用量就会出现不良反应。其次要告知在胰岛素使用过程中如何及时发现和处理低血糖问题。因为严重的低血糖会产生严重的不良后果。如日常生活中应随身携带一些甜食，以备有低血糖预兆时使用。患者随身携带个人疾病信息卡，以便在低血糖晕厥时被发现和识别。初用胰岛素，一律用短效胰岛素，同时必须饮食和运动量保持相对恒定。在监测血糖的同时监测尿酮。Somogyi现象：由于胰岛素用量过多，导致夜间明显的低血糖发作，此时缺乏足够食物补充，而且各种升血糖激素分泌增多，从而引起血糖调节过度导致高血糖，主要表现为早餐前高血糖。这时应注意与胰岛素用量不够导致的早餐前高血糖鉴别。可以通过检测凌晨2时的血糖进行鉴别，若这时血糖高多为胰岛素用量不足所致，若这时血糖偏低则为胰岛素用量过多导致的Somogyi现象，处理方法是增加夜间点心热量或减少胰岛素用量。
分娩当天停用胰岛素，产程中每1～2 h监测1次血糖，避免血糖过高和过低的波动。及时发现血糖的变化、调整胰岛素的用量，保持孕妇血糖正常以防发生酮症酸中毒和新生儿低血糖非常重要。同时注意加强产程中胎儿监护，产程不宜太长。产程中使血糖维持在5.6 mmol/L左右(4.0~8.0 mmol/L)，若血糖超过8.0 mmol/L则可用适量胰岛素。若血糖过低可用5%或10%葡萄糖注射液静脉滴注。按每5 g糖加1 U胰岛素的比例加入一定量的胰岛素，使血糖稳定维持在上述范围内。
GDM者分娩后多数患者不再需要胰岛素治疗，需要及时减量或停药，防止发生低血糖。糖尿病合并妊娠者，需减到孕前量或停用胰岛素，一般先减至孕期用量的25%～40%,尤其是母乳喂养者更应适当减少产后胰岛素用量。剖宫产术后恢复正常饮食后需根据血糖监测情况决定是否继续使用胰岛素。禁食期间仍需每天给予一定的葡萄糖。
中国母胎医学、重庆围产联合中国实用妇科与产科杂志联合发布
本文刊于《中国实用妇科与产科杂志》1005-2216(2013)04-0255-03
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