其中有一个网名叫周莉君的医生说的非常好，一看就是身经百战的老司机，可以指导我们后来者少走弯路，摘录于此，试着分析一下方便大家理解。如有不当之处请周医生与我联系，我们一起努力。
周医生：
看过子宫切除后宫外孕破裂有感而发：宫外孕真的是扑朔迷离啊，有很多的不确切因素，也有很多的不可能成为可能了，有做完宫内流产一两周宫外妊娠破裂的，有做完宫外妊娠一两周又出现宫内的，有试管后宫内宫外都有的，有宫外孕保守治疗后各种指标正常了，又破裂的。还有包块内出血及血绒毛膜激素都不适合保守治疗的，死活就坚决不手术保守成功的，还有刚做人流回家晚上就破裂大出血休克的，还有宫外孕保守手术后再次手术的，还有我碰到的一个很奇葩的，保守治疗后来了两次正常月经，在工作岗位上剧烈腹痛来院就休克了。当然也有保守治疗两个月，宫外孕侧输卵管造影通畅后自然受孕到正常分娩了。还有结扎后两侧都先后宫外孕，还有两侧宫外孕保守手术后又三次宫外孕的。也有输卵管结扎后不管不顾最后生出好孩子的。这些都是我亲自处理过的病人，为了防止医疗隐患和纠纷发生，给年轻的医生一个善意的提醒，
1. 只要是阴道流血月经不调都要仔细追问病史，都要查血和尿的绒毛膜激素。
2. 流血的病人一定要做妇科检查。
3. 彩超一定要做，最好在做了妇科检查后去做，感觉比较特殊的可以提醒彩超医生注意。
4. 夜间没有彩超，病情危急又需要手术，考虑内出血多可以腹腔穿刺，少可以后穹窿穿刺，抽出不凝血就可以诊断了。
5. 不管是保守还是手术一定要考虑到宫内宫外同时存在，保守治疗的再次手术或者持续性宫外孕，再次宫外孕以及后续的不孕不育问题，还有病人的隐私保护等等。总之宫外孕是我们妇产科多个学科都容易遇到的问题，妇科，产科，计划生育，生殖，复发流产，甚至产前筛查科都可以涉猎，还有急诊科也会经常遇到。处理不到位就容易引起纠纷。我们单位我所提到这些科室都因为宫外孕处理的不到位多多少少都有经济赔偿啊，血的教训要深深扎在脑子里啊。
周主任说的很多，总结的血的教训也很深刻。归纳一下主要是三方面：1.宫内宫外同时妊娠。2.宫外孕的保守治疗结局。3.输卵管结扎后的宫外孕。咱们分别探讨。
1.宫内宫外同时妊娠，以前比较少见，毕竟这是要以多胞胎主要是双胞胎作为基数产生的，很可能是异卵双胎，双胞胎的自然发生率比较低，所以非常少见。听一个同事讲多年前有一家乡镇卫生院做完人流后病人又宫外孕手术，病人质疑诊断错误：本来就是宫外孕，流产不该做。还好南方有些地方有吃胎骨的陋习，绒毛还保存在冰箱内，没来得及吃纠纷就发生了，反而成了有力证据。现在随着辅助生殖技术的发展，促排卵治疗比较普遍，一次排出两个以上卵子，或者移植的时候植入两个胚胎，宫内合并宫外妊娠也不像以前那么罕见了，我见过的或听说的都是试管婴儿后产生的。
图片为女儿手绘
宫内孕合并宫外孕比较容易漏诊，因为诊断宫外孕的两个客观指标血HCG升高和B超下的孕囊，容易被宫内妊娠干扰，毕竟宫内合并宫外孕的发生率极低，不可能指望超声医生每个都按罕见病例排查。曾在群里看过其它医生咨询讨论的一个病例：试管婴儿后证实宫内孕，反复腹胀、腹腔积液、血色素进行性下降，开始考虑卵巢过度刺激综合征，毕竟病史、表现都高度吻合，但按照该方案保守治疗效果欠佳，且血色素的下降程度与OHSS不符，多次输血也不行，最后怀疑宫内合并宫外妊娠破裂，手术探查证实，切除患侧输卵管后继续妊娠。
宫内孕合并间质部妊娠相对比较容易发现，可能是因为都在宫体上，做B超的时候能够扫查到。有些双侧输卵管切除的病人做试管婴儿，胚胎移植后不好好呆在宫腔，也可能是宫腔环境不好，流窜到间质部扎根，也能形成间质部妊娠。治疗上如果要保留宫内妊娠只能手术，可以采用我前面介绍的第二种方法（宫角套扎法），或者第三种方法（间质部切开取胚+宫角修补术)，记得要小孩就不能局部注射MTX了。第一种方法（宫角楔形切除+修补术）因为切除过多宫角组织，造成缺陷，子宫破裂风险很大，不建议采用。具体方式详见前面的宫外孕系列之四：特殊部位异位妊娠3—间质部妊娠。发前面文章的时候因为经验不足，没能把手术视频一起发出来，这次补上。
（敬告：手术视频可能会引起不适，非医学人士请勿点开观看！）
这是一年多前录的单孔腹腔镜下输卵管妊娠切除术，采用套扎法，出血很少。如果使用多孔腹腔镜更简单。因为没有推结器，只能缝合打结，使用推结器套扎更简单。
宫内合并宫外孕者如果不要小孩，就会出现人流后宫外孕继续生长、破裂。如果宫外孕先破裂或者出现症状，宫内孕没有发育到B超可见孕囊，或者被宫外孕的表现吸引而忽视，就会出现宫外孕手术后又宫内孕。所以宫外孕术后一定要监测血HCG到正常，人流后多日出现的一侧下腹痛、不规则阴道出血也要多考虑一下有没有合并宫外孕可能。
2.宫外孕保守治疗后的结局。宫外孕保守治疗主要观察两个指标，一个是血HCG水平，属于生化指标，代表胚胎的活性；一个是附件区包块的大小，属于物理指标，代表宫外孕造成的破裂、出血、血肿形成等器质性改变。我们一般以HCG水平下降作为保守治疗成功的标准，有些是HCG降到100IU/L以下出院。盆腔包块由于吸收较慢，常不作具体要求。虽然教科书的保守治疗指征有提到妊娠囊直径≤4cm，但保守治疗过程中，由于内出血肿块可以增大。血HCG的变化与附件区包块的大小变化不是同步的，甚至反向都有可能。血HCG下降，但由于内出血或者包块张力过大，活动后破裂，都会出现包块增大甚至需要手术的情况。即便是HCG下降到正常，只要异位妊娠肿块没有完全吸收，仍然有破裂的风险。HCG降到正常后，对垂体、下丘脑的负反馈抑制解除，卵巢可以排卵，月经周期恢复，但输卵管的病灶没有完全吸收，所以可以出现周老师说的保守治疗成功，来过几次月经后仍有破裂可能。保守性手术后再次妊娠发生宫外孕机率也增加。
输卵管切开取胚术后再次宫外孕（图片由泰安妇保院和小兵主任提供），这方面的知识可以参考前面的文章《你做过的输卵管切开取胚术，知道后来都长什么样儿了吗？》
能否保守成功，从概率上来说，与血HCG水平、胚胎活性、孕囊大小负相关，但具体到每一个病人又不一定，有血HCG不高，肿块也不大，但就是很顽固，见效很慢很折腾的。也有些宫外孕活胎的坚决要求保守成功甚至后来生娃的，不能以偏概全。作为临床医生，在遵循大原则的基础上，也要对特殊情况心中有数，交待病情时留有余地。
3．输卵管结扎后再次宫内孕或者宫外孕，这个对妇产科专业人士来说已经不新鲜了，媒体经常拿这个炒作，只能说他们无知。不同的手术方式再通机率不同，单纯结扎、电凝再通率高一些，切掉一截再通率最低，但也不是不可能，输卵管切除后都可能发生间质部妊娠的。所以病人要求同时结扎时都要说上一句：结扎后有再通的可能，世界上没有百分百的事情。遇到结扎后怀疑宫内或宫外孕的，不要被结扎病史限制了思路，该验尿、做B超还是要做。
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