2017年国家卫生健康委医政医管局正式委托北京大学第三医院产科承担国家产科专业质控工作，建立了国家产科质控中心。中心成立之后，为了更好地了解并衡量整个产科专业的质量，促进产科医疗服务的规范化、标准化、同质化，制定质控指标、构建质控指标体系就成为了质控工作重要的任务之一。在国家产科质控中心专家委员会以及各省级质控中心工作人员的共同努力下，2019年11月26日国家卫生健康委发布了产科专业质控指标。这是首次在国家层面发布产科专业的质控指标，为未来产科质控提供了有效的工具。今天我们就2019年版的产科专业质控指标进行相关解读。
赵扬玉 教授
北京大学第三医院产科主任，主任医师、北京大学二级教授，国家十三五重点专项首席医学家、国家产科质控中心副主任。
研究方向：母胎医学、围产医学（疑难高危妊娠、产科疑难手术、多胎妊娠）。
全国产前诊断技术专家组专家、国家新生儿复苏指导专家、国家医疗服务标准专业委员会委员、国家妇幼健康标准专业委员会委员、中华医学会妇产科分会委员、中华围产医学会委员、中华预防医学会出生缺陷专业委员会副主任委员、中国女医师协会母胎医学专业委员会主任委员、中国妇幼保健协会高危妊娠管理专业委员会主任委员、中国优生协会出生缺陷专业委员会副主任委员、北京医学会妇产科专业委员会副主任委员等；《中国实用妇科与产科杂志》、《中华围产医学杂志》等杂志编委。
作为课题负责人主持16项科研课题，包括国家重点研发计划、国家自然基金、国家科技支撑计划、北京市自然科学基金、首都卫生行业发展科研专项（重点攻关）等。以第一或通讯作者发表SCI十余篇，核心期刊200余篇。主编/副主编著作11部，申报专利5项。荣获中国出生缺陷干预救助基金会科学技术奖、多次获得全国妇幼健康科学技术奖一等奖、二等奖和三等奖、五洲女子科技奖、北京大学仲外医学奖、北京市三八红旗奖章、“敬佑生命，医者荣耀”人文情怀奖等。
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医疗服务与质量安全是现在医疗行业最基本的目标，其中质控指标是开展医疗质量管理与控制工作的重要工具。国家卫生健康委医政医管局一直在致力于国家质控指标体系的建设。这个指标体系有多方面的层次及含义，包括医疗机构层面的，比如针对三级或二级医院的质控指标；专科层面的，比如产科、麻醉科、呼吸科等等；病种层面，比如重点的肿瘤性疾病、单病种质控指标，其中产科的剖宫产术目前也作为单病种的一类，设定相应的质控指标进行质量管理；医疗技术层面，包括内镜技术、器官移植技术等。由此可见，整个指标体系的建设是从多方面对医疗质量进行衡量。对产科而言，目前发布的质控指标属于指标体系建设中的专科层面的指标。除了剖宫产单病种，对一些诊疗流程成熟、环节质控指标明确的常见疾病，开发单病种质控指标也是后续工作的方向。
图1 国家质控指标体系建设
产科的质控指标制定本着科学性、规范性以及可操作性的原则进行，经历了文献阅读，学习，指标的筛选。专家委员会通过Delphi法从最初上百个指标中确定41个指标，至2019年进一步制定了15个指标。经卫生健康委的专家论证，国家卫生健康委最后遴选了10个指标进行发布，形成了2019年版的产科专业质控指标。此版指标中，统一了指标的定义，计算公式（包括分子、分母），从而规范了指标的信息采集。通过指标的发布提升各级医疗机构对产科重点指标的关注，便于在后续利用质控指标开展工作，如对各地区、各医疗机构进行产科质量的横向比较，从而了解产科专业质量工作的开展情况，提升质量管理的科学化和精细化水平。
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医疗质量之父Donabedian提出质控指标的三维内涵，即：结构指标—过程指标—结果指标，分别反映了医疗质量中的结构质量、环节质量及终末质量，使人们认识质控指标不应只局限于质量结果的呈现，也应反映质量的干预过程。因此2019版产科质控指标也有意识地引入反映环节质量的过程指标。在指标表达形式上，根据国际通用做法，定义指标，用一个精确的分子和分母来表达质量，并以百分率的形式呈现。下面将对10个指标逐一进行解读。
图2 Donabedian与质控指标的三维内涵
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既往对剖宫产率的计算分子分母未统一，有时应用活产数，有时应用产妇数计算。为了反映剖宫产作为技术在分娩人群中实施的情况，本次指标制定时，将分子及分母均界定为分娩产妇的人数，并对分娩进行了明确的定义，即28周以上为分娩。尽管随着儿科综合救治能力的提高，24~28周之间有生机儿的存活率提高，但由于所占人数较少，且各地救治水平存在差异，因此为了指标的可操作性、统计性，特此进行了界定。
除此之外，二孩政策开放之后，剖宫产再妊娠人群增加，既往剖宫产人群增加，瘢痕子宫作为剖宫产指征的人群增加，为了更确切地了解初产妇剖宫产的实施情况，将严格把控初产妇剖宫产作为质量管理重点关注的方向。因此，在指标一中，单独对初产妇剖宫产率进行了界定，以期望能通过降低初产妇剖宫产率达到整体控制后续剖宫产率的目的。
产科助产服务也是重要的质量管理内容，其中分娩镇痛一方面可降低因疼痛要求的剖宫产的人群数量，另一方面也极大改善了孕产妇分娩时的痛苦体验，增加对产科医疗服务的满意度。该指标的纳入，鼓励在适宜情况下开展分娩镇痛。由于分娩镇痛中部分中转剖宫产的人群同时增加了分子及分母计算的复杂程度，但对于整体的实施率分析影响较小，因此在计算公式的规定中，仅对阴道分娩人群中的分娩镇痛实施数量进行了计算。
早产是围产儿发病及死亡的重要原因，也与后代的健康和素质息息相关。因此在保障母儿安全的情况下降低早产率是产科质量管理的重要目标。早产率的计算公式相对明确简单，但也同样存在有生机儿的界定问题。目前未将有生机儿纳入分子及分母中，需要大家在质控信息收集过程中注意。晚期早产由于新生儿预后相对较好，因此将早期早产率独立出来，也强调34周以前早产发生率的情况值得我们重点关注。
孕期的体重管理和产科很多的结果质量密切相关，包括剖宫产率、妊娠并发症的发生、中转剖宫产等。因此巨大儿的发生率作为孕期体重管理的一个指标，纳入2019版产科质控指标中。
产后出血仍是孕产妇死亡的第一原因，因此是产科重点关注的并发症。由于各种非医疗因素，产后出血500 ml以上的准确性在各地区统计时存在极大差异，难以反映实际情况。且出血量在1000 ml以下，妥善的处理孕产妇预后良好。因此为了反映产后出血的真实情况，以及进一步了解可能造成严重后果的产后出血，纳入该指标，并强调分娩后24小时内出血量≥1000 ml为严重产后出血。
严重产后出血发生时，失血量一般占中等体型成人血容量的20%。若继续出血，及时进行输血治疗则是重要的干预措施，可改善患者不良结局的发生。因此对严重产后出血的患者输血治疗实施情况进行计算，并纳入指标。
孕产妇死亡率一直是国际公认的反映产科质量的重要指标。因孕产妇人数中，早中孕期妊娠丢失的人群是难以确切计算的，因此以活产数作为分母，进行同期比较。孕产妇死亡率在2019版产科质控指标中称为“孕产妇死亡活产比”，与国际上“孕产妇死亡率”计算保持一致。该指标作为产科专业质控指标在应用时要注意，由于发生率低，单个医疗机构的孕产妇死亡活产比之间的可比性较差，多以地区为单位进行计算。
妊娠相关的因素包括产前/产后出血、子宫破裂、感染等妊娠早中晚期出现的产科相关因素，不包括妇科肿瘤及其他妇科疾病。由于发生率较低，单个机构的可比性较差，多以地区为单位进行计算。
对分娩过程干预的有效性可通过该指标反映，降低该指标是产科质量管理的重要内容。该指标定义中强调在同一次住院期间，产后或者术后因各种原因重返手术室进行计划外再次手术，其中包括特殊的手术比如介入手术等。
因早产儿低Apgar评分可能与孕周有关，因此该指标排除孕周影响，将新生儿窒息的概念界定到足月，反映新生儿窒息高危因素的产前识别及产时复苏能力。在应用该指标时需注意，既往新生儿窒息的诊断以1分钟Apgar评分为主，但通过文献的查阅和论证，5分钟Apgar评分与新生儿不良结局的发生关系更为密切，因此以5分钟Apgar评分作为评定标准。该指标未纳入新生儿脐血血气结果，考虑到难以实现全国范围脐血血气的采集及规范，考虑指标的可行性，未纳入该标准。
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通过以上10个产科质控指标，主要发挥其对医疗质量的测量作用及导向作用，进而建立持续学习和改善患者安全的质控体系。质控指标虽是经由质控中心行业专家遴选，行政部门专家论证，但其最终落脚点仍是医疗机构及医务人员。因此对指标的解读至关重要，利于后期指标体系的良好运行。
国家产科质控中心自2017年成立，连续3年参与《国家医疗服务与质量安全报告》的撰写，以质控指标为工具进行数据收集，通过报告撰写了解全国产科质量基线水平，从而为后续质控工作的开展奠定了基础。一方面，通过指标横向比较，帮助质控工作补齐短板，通过指标纵向比较，动态了解质量的变化。另一方面，随着质控信息平台的搭建，未来也将采用信息化手段发挥质控指标参与质量管理的最大效能。
质控指标是质量管理的基础，但非最终目的。它可以帮助我们了解质量哪些部分需要更改，以及如何改进。产科从业者不仅仅要关注临床每一例患者的处理，也要参与整体质量的管理，通过对指标的关注和理解，规范临床操作行为，从患者的安全出发，最终达到提升质量的目的。同时，质控指标并非一成不变。随着质量的提升，产科特点的变化，关注点也会随之变化。指标应用过程中反馈的问题也将促进指标的不断调整和指标体系的最终成熟，在动态变化中保持反映质量的敏感性、时效性、准确性。
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