作者：蒋奕阳（南华大学附属郴州临床医院妇科）
彭丽秀（郴州市第一人民医院中心医院妇科）
来源：《现代妇产科进展》2020年5月第29卷第5期400
病例详情
患者，女， 34岁，G4P2。因“孕40+6周，腰腹胀痛3天，加重1天”于2019年6月27日由当地医院急诊转至我院。
既往月经规律，7天/30天，末次月经2018年9月14日，孕20周自觉胎动，孕期无腹痛及阴道流血，未定期产检。2019年6月27日无明显诱因出现腰腹胀痛3天，加重1天，于当地医院行B超检查：腹腔妊娠单活胎，约29+6周大，地塞米松6mg肌注，立即转至我院。
患者曾于2006年、2013年分别剖宫产一女婴（具体原因不详）；2018年4月因异位妊娠于当地医院行右侧输卵管切除+盆腔黏连松解术。
入院体查：T：36.8℃，P：94次/min，R：18次/min，BP：107/61mmHg。心肺听诊未闻及异常，下腹部正中十字架型陈旧性手术疤痕，腹隆起如孕8月大，宫底扪不清，可扪及胎儿肢体。胎心148次/min，律齐。
阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，未扪及胎先露部。
急诊彩超示：腹腔内可见一单活胎，胎囊周边未见明显肌层回声，胎头位于右上腹，胎盘附着于子宫底部与子宫肌层分界不清，羊水最大深度约47mm，子宫底部胎盘附着处可探及丰富血流信号，子宫大小101mm×55mm。
入院诊断：腹腔妊娠单活胎（40+6周）； 胎儿生长受限；瘢痕子宫。
完善相关检查后行全麻下剖腹产术。术中见腹腔内少许脓性液体，腹腔内一完整羊膜囊，表面黄染，内可见臀位胎儿，子宫位于羊膜囊下方，大小约10cm×8cm×8cm。取少许黄色腹腔液送细菌培养+药敏，刺破羊膜囊见黄绿色羊水流出。臀牵引娩出一活男婴，Apgar评分10分，体重1700g，转新生儿科。
探查胎盘附着于失常的椭圆形宫底左侧及左宫角并向左侧输卵管及阔韧带延伸。胎膜广泛附着于子宫表面、小肠、大网膜、部分与右侧腹壁融合。人工钝锐性剥离胎盘胎膜，探查胎盘附着处与子宫不相通，剥离创面丝线缝合止血，腹腔、皮下各放置一引流管。术中失血量1000ml，术中输入血浆300ml，红细胞4U。
术后予抗感染，纠贫血、促子宫复旧等对症支持治疗，术后7天患者出院。腹腔脓液培养无菌生长。胎盘病检示羊膜及绒毛板见中性粒细胞浸润，符合急性绒毛膜羊膜炎，2期，轻度炎症，绒毛区域梗死。产后42天后随访患者，无腹痛胀等不适，未遵医嘱复查彩超。患儿生长发育无异常。
讨论
腹腔妊娠（abdominal pregnancy）是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发病率为1∶10000～1∶30000，仅占异位妊娠的1%，但产妇和围产儿死亡率高，分别为0.5%～18%、40%～95%，新生儿畸形率高达30%～90%。
病因
腹腔妊娠分为原发性和继发性腹腔妊娠，原发性腹腔妊娠是指受精卵直接种植入腹腔的妊娠，其发生原因不明，有学者认为腹膜的子宫内膜异位病灶以及体腔上皮转化为类似副中肾管上皮组织可能为腹腔妊娠的促成因素。Studdiford认为原发性腹膜妊娠必须符合3个标准：输卵管和卵巢均正常；无子宫腹膜瘘形成证据；妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。继发性腹腔妊娠较常见，常继发于输卵管妊娠流产或破裂后、卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。
对于晚期腹腔妊娠（advanced abdominal pregnancy，AAP）者，常有子宫相关手术、宫腔操作、输卵管妊娠史和人工授精史。
本例患者术中探查子宫表面无破口，但结合胎盘附着于子宫表面且患者既往有多次手术史，考虑为继发性腹腔妊娠可能性大。
临床表现及诊断
早期腹腔妊娠症状不典型，常表现为腹痛及阴道流血，易被误诊为输卵管妊娠、黄体破裂等急腹症。
晚期腹腔妊娠常表现为：易触及胎儿部位、压痛、胎儿畸形和小于胎龄儿。
目前B超仍是诊断腹腔妊娠的主要方法，通常显示为胎儿周围无子宫壁，胎儿离腹壁很近，常有胎位异常，胎盘与胎儿间羊水少或无羊水。磁共振成像（magnetic reson-ance imaging，MRI）被认为是确定腹腔妊娠的一个很好的检查手段。
处理
若在20周前确诊为腹腔妊娠，建议终止妊娠；若妊娠20周以上且无自觉症状、B超检查示无羊水过少、胎儿发育良好，可考虑采取期待治疗直至孕周＞34周，但需警惕术中大出血、弥漫性血管内凝血等。
AAP手术中关键是胎盘的处置。需根据胎盘附着部位决定行一期胎盘剥离切除术还是胎盘旷置术，若附着于重要脏器表面如肝、脾等，且血供丰富难以完全结扎胎盘者，可考虑行旷置术，否则行一期胎盘剥离切除术。
行胎盘旷置术者可使用甲氨蝶呤或米非司酮降低胎盘活性，也可随访观察USG和人绒毛膜促性腺激素水平，但需警惕继发性出血、脓肿形成、凝血障碍、持续子痫前期等并发症，甚至需第二次手术。
本例患者诊断AAP后立即行剖腹产，术中探查胎盘附着面未涉及重要脏器，选择一期胎盘切除术，术后结局良好。
编辑：婷婷｜审核：子力
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