【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 670 加拿大妇产科医师协会《早产儿及足月儿的脐带管理指南》（...
作者单位：1.川北医学院附属医院产科；2.重庆市妇幼保健院 重庆医科大学附属妇女儿童医院；3.重庆医科大学附属第一医院产科 母胎医学重庆市重点实验室基金项目：国家自然科学基金面上项目（82171662）脐带管理及结扎时限一直是产科存在争议的议题。恰当的脐带处理有助于新生儿肺泡扩张，增加新生儿的血容量、氧合、血压和血红蛋白量，同时可以降低缺血的风险［1-2］。研究已经证实，在单胎早产儿中实施延迟脐带结扎可以降低包括脑室内出血在内的发病率及死亡率［3-4］。延迟脐带结扎（deferred cord clamping，DCC）意为结扎脐带前等待脐血自然流入新生儿血液循环，而脐带挤压（umbilical cord milking，UMC）意为用机械性挤压的方式将脐血挤入新生儿血液循环［3］。加拿大妇产科医师协会（SOGC）基于现有的研究证据发布了《早产儿及足月儿的脐带管理指南》（2022年版）［5］，旨在为分娩时提出更为科学的脐带处理方法，进一步改善新生儿预后。现解读如下。1.1 单胎早产儿 建议延迟脐带结扎60～120s，条件受限时尽量达到30s。解读：研究报道延迟脐带结扎可将早产儿的死亡率降低约30%，可显著降低包括脑室内出血和坏死性小肠结肠炎等疾病的发病率和死亡率［3，6］；还可显著提升平均动脉压、血容量、红细胞压积，降低输血、正压通气和新生儿低血糖的风险［3-4，7］。延迟脐带结扎的益处不仅体现在新生儿期，而且还延续至婴幼儿期。2021年Robledo等［8］报道了一项包括7个国家、25家医疗机构的随机临床研究的长期随访结果显示：极早期早产儿（<28周）延迟脐带结扎至少60s，可使2岁时的死亡或严重残疾的相对风险降低17%，主要体现在死亡率降低了30%。另一项研究显示，早期早产儿（<32周）延迟脐带结扎超过120s，还可降低2岁时不良神经发育的风险［9］。然而关于早产儿中实施延迟脐带结扎的最佳时限仍不明确，大多数研究执行时限不低于60s［3-4］，有些甚至持续到180s［10］。一项小样本研究显示，新生儿情况稳定时延迟脐带结扎可持续4min甚至更长时间，但许多结局指标与执行30～60s组无显著差异；相反，较长时间反而会使脐血pH值降低［11］，增加体温下降风险（48.5%）和需要蓝光治疗的高胆红素血症风险（94.6%）［12］。因此，单胎早产儿推荐延迟脐带结扎60～120s较为合理；条件受限时尽量延迟30s也较立即结扎脐带有明显益处。解读：有关足月儿的随机对照研究显示：延迟脐带结扎60s组或180s组的贫血风险显著低于15s组；而延迟180s组红细胞增多症的发生率显著高于15s组。一项关于随机对照研究的荟萃分析显示：在足月儿中延迟脐带结扎超过60s并不能改善发病率及死亡率，反而会增加需要蓝光治疗的高胆红素血症风险［13］。而另一项纳入20个随机对照研究的荟萃分析显示：延迟脐带结扎超过60s，可显著提高4～12个月婴儿的血红蛋白量、血清铁、铁蛋白以及铁蛋白饱和度，同时降低铁缺乏的风险，但未给出时间上限［14］。另一项随机对照研究表明：延迟脐带结扎180s及以上的足月儿，随访到4岁时表现出更好的运动技能和社会发展能力［15-16］，但在包括智商等15项结局指标的比较中无显著差异。远期的利弊仍需要大量随访研究进一步阐释。1.3 双胎 无论对早产还是足月双胎实施延迟脐带结扎，均可获得一定收益，在排除母儿禁忌证后可考虑延迟脐带结扎30～60s，同时不建议对第2个胎儿实行延迟分娩。解读：关于双胎中延迟脐带结扎的研究有限，且相关研究亦未对不同类型的双胎进行分层分析。有限的证据表明，在双胎中实施延迟脐带结扎可降低新生儿输血的概率和肺泡表面活性物质的使用率［17］，以及气管插管、机械通气的风险［18］。蔡志勇等［19］研究亦显示：多胞胎早产儿延迟脐带结扎 30～60s可显著增加新生儿血容量，降低生理性贫血程度，且不增加新生儿高胆红素血症、发病率及死亡率等风险。同时对单羊膜囊双胎建议选择剖宫产终止妊娠，以避免阴道分娩时第2个胎儿在未娩出前发生脐带并发症［20］。1.4 新生儿放置位置 延迟脐带结扎时将新生儿放置于阴道口或子宫切口及以下水平。解读：由于新生儿脐静脉压较低，多项研究证实借助重力增加脐血流入新生儿循环是可行的［1，21］，因此操作中应避免抬高新生儿［22］。推荐将新生儿放置于阴道口或子宫切口及以下水平［3］。而曹琳琳等［23］研究显示：在胎儿娩出后直接将其放置于产妇腹部（约高于阴道口水平15cm），可缩短产妇第三产程时间，减少产妇产后2h出血量，但不增加新生儿黄疸的发生风险。而包含了27项研究的荟萃分析显示，对早产儿进行的亚组分析亦没有确定分娩时新生儿的最佳位置［4］。足月儿延迟脐带结扎时放置位置多样，可以是在阴道口水平、子宫切口处或产妇腹部［13］，然而并没有表现出显著差异，考虑到重力效应，放置在较低位置似乎是合理的。然而对分娩时新生儿的放置位置仍需大量研究进一步阐释。1.5 经验丰富、设备完善的医疗中心 不断脐复苏是可行的。解读：研究证实无论在早产儿还是足月儿中实施不断脐复苏是可行的［12，24-26］。对出生时经历呼吸窘迫综合征的新生儿延迟脐带结扎可有效提升氧饱和度和心率；对不需要进行复苏的新生儿延迟脐带结扎60s亦可以增加血压和脑组织氧饱和度［27］。然而不断脐复苏对技术及设备要求较高，其利弊及最佳的实施方案仍需要大样本研究来进一步阐释。1.6 延迟脐带结扎期间——新生儿的体温维持策略 （1）早产儿应放置在预热无菌巾或医用塑料袋内维持体温。（2）足月儿可放置在预热无菌巾或产妇腹部。解读：分娩时新生儿的体温维持至关重要，直接关系到复苏的效果。因此，对早产儿、尤其是早期早产儿推荐使用医用塑料薄膜来维持体温［3］。足月儿使用预热无菌纱巾或直接接触产妇腹部来维持体温，还可以促进母儿皮肤接触。早产儿建议脐带结扎后使用促宫缩药物；足月儿建议前肩娩出后使用促宫缩药物。
解读：临床上常使用促宫缩药物来预防产后出血，然而其在早产儿中的使用仍然存在争议，因其可能会导致灌注损伤［28］，亦或致继发性的血流量减少［1，29］。促宫缩药物对新生儿的影响以及最佳的使用时间仍不明确。对2项荟萃分析进行的亚组分析显示：促宫缩药物在延迟脐带结扎之前或之后使用［4，13］，对早产儿和足月儿的发病率和死亡率影响无显著差异［6，30］。考虑到促宫缩药物可能带来的灌注损伤以及缺乏最佳使用时机的有力证据，建议早产儿预防性促宫缩药物在脐带结扎以后使用［31］。然而对足月儿来说，产妇子宫张力大，发生产后出血风险较早产儿大，促宫缩药物可在胎儿前肩娩出后使用。
3.1 绝对禁忌证 包括（但不限于）胎儿水肿、母亲或新生儿需要立即进行复苏（在有经验和完善设备的中心除外），子宫胎盘循环中断（如前置胎盘、前置血管等），以及双胎输血综合征或贫血红细胞增多序列征。3.2 相对禁忌证 显著高胆红素血症的风险因素（如显著红细胞增多症、严重胎儿生长受限、妊娠期糖尿病等），以及母体抗体滴度高。解读：研究表明，绝大部分新生儿在分娩时应该延迟脐带结扎。绝对的禁忌证很少，除了胎儿水肿［32］、确切的胎儿异常（如膈疝）［33］、母儿需要立即进行复苏的情况（但在经验丰富、设备完善的医疗中心可考虑实施不断脐复苏）［32］、或者子宫胎盘循环中断（如前置血管出血、前置胎盘、胎盘早剥）［33-34］。因双胎输血综合征、双胎贫血红细胞增多序列征和单绒毛膜双胎对第1胎儿实施延迟脐带结扎可能对第2个胎儿造成影响［35］。因此，有研究将其纳入延迟脐带结扎的禁忌证。延迟脐带结扎的相对禁忌证可包括高胆红素血症的风险因素（如红细胞增多症、严重胎儿生长受限、妊娠期糖尿病）；以及母体抗体滴度高或单绒毛膜双胎。解读：由于实行脐带挤压显著增加了早期早产儿严重颅内出血的风险，在足月儿中亦缺乏此类研究［36］。因此，不推荐对新生儿（尤其是早产儿）实施脐带挤压。延迟脐带结扎可在一定程度上降低早产儿病率及死亡率，还可能改善足月儿血液学参数，大多数研究推荐时限集中在30～180s，但延迟脐带结扎的最佳时间仍不清楚。同时推荐多学科团队对大多数新生儿实施标准化的延迟脐带结扎，同时合理的操作指南以及团队的协助有助于更好地对新生儿实施延迟脐带结扎。考虑到可能导致早期早产儿颅内出血的风险增加，因此，不推荐在早产儿或足月儿中实施脐带挤压。仍需大量研究对不同孕周实施延迟脐带结扎的最佳时间点以及近远期的利弊进行研究，加强或更新现有研究证据。
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