作者姓名：刘燕燕，冯 玲
通讯作者：冯玲
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科
基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2701502）
摘要：子宫收缩乏力是最常见的产后出血原因，常用高危预警指标包括：出血量、失血速度、生命体征、休克指数以及纤维蛋白原水平，基于预警指标应提前做好预案，抢救措施一定要体现“主动性”，早期干预才能避免不良后果发生。
关键词：阴道分娩；子宫收缩乏力；产后出血；预警；侵入性方法
子宫收缩乏力是常见的产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）的原因之一，其他危险因素包括胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍，这些原因可同时存在、相互作用、互为因果［1］。正常情况下，在胎儿娩出后，胎盘从子宫剥离，子宫肌纤维收缩和缩复使胎盘剥离面迅速缩小，血窦关闭。而当子宫收缩乏力时，胎盘剥离血窦无法关闭，将引起产后出血。
01
高危预警
在分娩过程中，如果存在影响子宫肌收缩和缩复作用的因素，将会引起子宫收缩乏力性产后出血。研究表明，大部分产后出血是可以预防的，根据以下高危预警指标，可有效识别产后出血的发生。
1.1 出血量 出血量是衡量PPH严重程度最简单直观的数据，一般认为出血量越大，病情越严重，所以精确地计算出血量极其重要［2］。目测法在临床上的应用最常见，但是这种方法依赖于评估者的经验，往往带有一定的主观因素，准确度并不高；称重法是通过收集产妇丢失的血液重量来计算出血量，虽然比较准确，但是存在收集不及时、不完全的问题，而且可能混有羊水等液体；Hb测定法：通常认为，Hb每降低10g/L，约等于丢失400～500mL血液，但由于血液浓缩，Hb水平常不能准确反映实际出血量；休克指数（SI）法是通过计算心率与收缩压的比值来大致评估出血情况。临床工作中应灵活应用以上方法，综合估算、实时监测出血量，争取不延误PPH的救治时机［3］。
1.2 失血速度 失血速度是另一项反映PPH严重程度的重要指标，如果每分钟失血量超过150mL或3h的出血量达到血容量的一半或24h的出血量超过全身总血容量，提示出现了严重的PPH［4］。
1.3 生命体征 在PPH的早期阶段，由于孕产妇自身对出血有一定的代偿能力，因此，常造成生命体征正常的假象，只有当失血达到血容量的20%～25%时，机体逐渐转变为失代偿期，可出现低血容量休克的临床表现，但此时的临床症状也不一定典型，心动过速可能是PPH的最早征兆，低血压、恶心、呼吸困难、少尿和胸痛提示可能存在大出血引起的低血容量。当失血量超过40%时，病情发展到严重阶段。
1.4 休克指数 休克指数简称SI，计算公式为心率（次/min）/收缩压（mmHg，l mmHg=0.133kPa），是反映血流动力学的临床指标之一。一般认为，SI增大的程度与失血量呈正相关，但在失血代偿期，SI并不能反映实际出血量。通常认为，当SI=0.5时，血容量正常；当SI＞1时失血量为20%～30%，提示血容量减少；当SI＞1.5时失血量为30%～50%，为中度休克；当SI≥2时失血量为＞50%～70%，为重度休克。在临床工作中，当SI接近0.9时，与死亡率增加有关，应该予以积极治疗［5］。
1.5 纤维蛋白原水平 纤维蛋白原的主要作用是促进凝血，在发生PPH时，纤维蛋白原被快速消耗，凝血功能障碍者无法形成有效的止血，这类患者体内的纤维蛋白原水平偏低。有研究发现，PPH孕妇的纤维蛋白原水平明显低于正常对照组，提示可通过测量纤维蛋白原水平预测PPH的发生［6］。
02
早识别早处理
2.1 产前处理 通过全面系统的围产保健，可以有效防止PPH的发生。需要注意的是，几乎所有产妇均有发生PPH的风险，但是如合并以下临床情况，例如全身状况不佳（贫血、高血压、低蛋白血症、脱水）、子宫高张（巨大儿、羊水过多、双胎）、绒毛膜羊膜炎等需高度警惕PPH。针对高危人群，应提前把好“产检关口”：贫血者需明确病因，并予以纠正贫血治疗；高血压者需规范降压治疗并做好日常血压监测；妊娠期糖尿病患者需注意科学控制血糖避免巨大儿、羊水过多等并发症。
评估患者的PPH危险因素，对患者进行风险分层（PPH低危、中危和高危），可识别出多达85%有PPH风险的孕妇，阴性预测值＞98%。PPH低危的判定因素包括：既往无子宫切口、单胎妊娠、既往阴道分娩次数≤4次、无已知出血性疾病、无PPH病史；PPH中危的风险因素包括：既往接受过剖宫产或子宫手术、多胎妊娠、既往阴道分娩次数＞4次，绒毛膜羊膜炎、PPH病史、大的子宫肌瘤、死胎、估计胎儿体重＞4000g，病态肥胖症（体重指数＞40）；PPH高危的风险因素包括：前置胎盘或低置胎盘、怀疑侵入性胎盘谱系疾病、血红蛋白＜100mg/L和其他危险因素、血小板计数＜100×109/L、入院时有活动性出血、已知有凝血病［7］。
建立分级诊疗的体系，根据既往报道的PPH模型进行分析，明确高危因素及权重，确定评分，确定风险等级及对应的诊疗分级。建议完善PPH孕产妇的临床信息资料库，收集基本临床资料和本次分娩的相关信息；应用病例对照研究方法进行单因素及logistic多因素分析，确定PPH的高危因素，构建风险预测的评分模型。
2.2 产时处理 缓解疏导孕妇分娩时的紧张情绪，仔细监测产程进展，有效预防产程时间延长。个体化、整体化观察第一产程，正确处理第二产程、积极处理第三产程，避免因宫缩乏力导致的PPH。
2.2.1 产程管理 在产程管理中，应加强对第一产程的监测，关注宫缩的强度、频率和持续时间，避免因潜伏期过度延长导致产程时间增加，进而引起PPH的发生［8-9］。将产程管理看做是一个整体，即各产程不是各个独立的过程，而是一个互相关联的整体。分娩过程不必过于严格地遵循规定的产程时长进行，对于经阴道分娩的孕妇，在充分评估产程进展的情况下，适当增加产程时长，但是应警惕后续第二产程延长造成的风险，及时处理。
2.2.2 PPH的药物治疗 缩宫素是预防和治疗PPH的一线药物，应在胎儿前肩娩出后（即第三产程启动时）即刻使用。指南推荐［4］，在第三产程中应预防性应用缩宫素静脉滴注或肌注10U（Ⅰa级证据）。预防性使用缩宫素有利于降低PPH的发生率，因此，强烈建议在第三产程预防性应用缩宫素［10-11］。推荐使用长效的卡贝缩宫素，若缩宫素缺乏，也可选择使用麦角新碱，但禁用于妊娠期高血压疾病的产妇。在缩宫素预防无效及麦角新碱禁用时，应在10min内使用更强效的宫缩抑制剂，如卡前列腺素，首选肌内注射。估计失血量大于1500mL时，应在分娩后3h内给予氨甲环酸辅助治疗，减少纤溶酶对纤维蛋白的溶解，稳定子宫血管内的血凝块，降低PPH导致的病死率。
2.2.3 不推荐常规预防性按摩子宫 按摩子宫有助于刺激内源性前列腺素加强子宫收缩，但2013年WHO指南并不推荐常规行子宫按摩，因为操作不当可能会增加患者的不适感。一项随机对照试验（RCT）研究表明，胎盘娩出后常规子宫按摩30min并不能减少PPH出血量［12］。在预防性使用缩宫素后，不推荐持续子宫按摩来预防PPH。但在没有得到其他适当治疗之前，子宫按摩可以作为一种暂时性措施缓解因子宫收缩乏力引起的PPH，助产者可通过手动探查子宫，清除滞留组织或血凝块，产后顺势触摸宫底，可以了解子宫收缩情况，一旦子宫收缩欠佳，及时给予按摩。
2.3 产后处理 PPH多发生在产后2h内，在2014年《产后出血预防与处理指南》中，强调对于有PPH高危因素者，观察时间可以延长至产后4h［4］。在PPH高危时期，应该密切监测生命体征，观察子宫收缩情况，适当按压子宫，避免宫腔大量积血，定时称重记录产妇出血情况［12］，同时鼓励产妇排空膀胱，与新生儿早接触、早吮吸以刺激子宫收缩。PPH的随访内容包括贫血（头晕、易疲劳等）的评估、呼吸急促、胸痛或哺乳问题，部分患者在创伤性分娩后可能经历急性创伤后应激障碍。
2.4 患者血液管理（patient blood management，PBM） PBM是基于循证医学的证据，通过多学科联合的方式，减少失血和不必要的输血、优化治疗方案、降低输血相关风险，可以最大程度的改善患者的预后。2022年版《产后出血患者血液管理专家共识》［13］强调按照2013年WHO制定的PPH防治流程，在规范化处理PPH的基础上，优先管理血小板和凝血因子的功能和数量，提出了实施大量输血程序的办法，可供产科医师参考，并在临床工作中结合实际出血情况进行血液管理。通常在估计失血量超过1500mL或者血流动力学发生明显改变时开始输血。
2.5 多学科协作诊治PPH 对于一些难治性PPH的孕产妇，常规措施无法取得理想的止血效果，需尽早进行多学科协作诊治（multidisciplinary teamwork，MDT）。医院应常规设立PPH抢救小组，该小组一般由产科、手术室、新生儿科、输血科、麻醉科、ICU等科室组成。分娩前进行MDT会诊，制定诊疗预案，分娩中一旦发生PPH，抢救小组成员立即到位，协作抢救。产科医师应对PPH孕产妇的高危因素进行分析，建立危机意识，随时准备好急救物品，记录特定药物的相关禁忌证（如哮喘、高血压），及时采取措施止血，通常应由经验丰富的医务人员进行手术，手术室应做好应急预案，建立急诊患者绿色通道，麻醉科负责建立静脉给药、管理患者的生命体征，在麻醉药物的选择上应考虑药物对子宫收缩力的影响，ICU和新生儿科充分评估母儿的情况，输血科及时备好血液制品，保障充足的血源，密切监测实验室指标。
03
及时果断采取侵入性方法止血救治
难治性产后出血（intractable postpartum hemorrhage，IPH）是指经过宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重PPH。目前，经阴道分娩IPH的治疗方法主要包括宫腔填塞（纱布、球囊等）、经导管动脉栓塞术，若效果不佳，应及时果断地选择子宫切除术。
3.1 宫腔填塞术 宫腔纱条填塞是传统的宫腔填塞技术，但可能因填塞留有死腔而导致隐匿性宫腔积血延误抢救时机。鉴于宫腔球囊填塞有效率高，操作简便，技术要求低，侵入程度低，目前，自然分娩中宫腔球囊填塞已逐步取代宫腔纱条填塞术。急诊情况下如无法获得宫腔止血球囊，可利用条件自制不同类型的宫腔水囊，例如Foley尿管水囊，Rusch水囊，避孕套自制水囊及无菌手套自制水囊。
多国妇产科医师协会指南推荐：一旦发生以宫缩乏力为主的出血，且在子宫按摩、使用宫缩剂后仍不能有效止血时，早期使用宫腔球囊填塞是一线外科手术止血法［14-15］。周燕等［16］学者认为，阴道分娩发生宫缩乏力性PPH需要止血囊填塞时，无论产时还是产后观察期间，放置前出血量不超过800mL或休克指数＜1时，可以减少产后输血。该研究还发现，宫腔止血囊填塞止血用于宫缩乏力性 PPH 的总体成功率为 96.6%［16］。使用Bakri球囊填塞的主要适应证是PPH，Vintejoux等［17］研究发现，Bakri球囊填塞治疗失血量＜1000mL时成功率为100%。当放置Bakri球囊后的引流量大于500mL时，考虑止血失败，应及时采用其他治疗方法［18］。应当注意，球囊放置后仍需严密观察，如发现引流管内无出血，应警惕宫腔积血块堵塞引流管孔造成了不出血的假象，建议用生理盐水定时冲洗引流管使其通畅。
3.2 经导管动脉栓塞术 经导管动脉栓塞术是一种人工栓塞血管的介入手术，通过在子宫/髂内动脉内注入栓塞剂阻断子宫血流，以期达到控制出血的目的。其治疗PPH成功率约90%，可避免开腹手术，对患者创伤较小。罗方媛等［19］的研究结果显示，对于出血量较大、病情较重的产妇，可以使用髂内动脉或子宫动脉栓塞介入治疗PPH。目前报道的介入治疗的指征：PPH超过1000mL，经积极的非手术治疗仍有出血的可能性；晚期PPH 1次就达500 mL，经积极的非手术治疗仍有出血倾向者［20-21］。
3.3 子宫切除术 近年来，随着对PPH诊治水平的提高，相较于其他PPH的原因，宫缩乏力性PPH较易及时发现并适当处理。通过各种保守治疗手段的多样化应用，配合宫缩剂、输血治疗以及多学科之间的联合管理等，大多数出血都能得到有效控制，这大大减少了因宫缩乏力性PPH导致的子宫切除。美国一项研究统计了5 388 486例孕妇的分娩资料，显示导致切除子宫的主要病因是胎盘因素［22］。余竹平等［23］总结本单位产科12年间诊治的152例难治性PPH患者的临床资料，研究发现虽然宫缩乏力在难治性PPH中占较高比例，但宫缩乏力导致子宫切除的比例并不高，大多数宫缩乏力都能通过宫缩剂联合各种保守性手术得以控制，导致子宫切除的病因依次为胎盘因素、凝血功能障碍、子宫破裂和宫缩乏力。
发生宫缩乏力性PPH时，应采用多种方式积极干预，掌握好子宫切除的适应证，尽可能保留子宫。可以根据PPH量的多少，判断是否行子宫切除术，但出血量不是唯一的决定性因素。是否切除子宫还要结合医院的救治水平、血源情况、患者的生命体征来作出判定。在综合实力较强的医院，如果血源比较充足，在患者情况允许的情况下，使用各种止血办法无效时可考虑行子宫切除；而在一般的基层医院，尤其在面临血源短缺或患者血型稀有时，应提前做好子宫切除的准备工作，避免不良结局的发生。建议根据国内外PPH诊疗指南，对医护人员进行知识和技能培训，制定出简单易行的管理标准，以防延误诊断和转诊。应根据医疗机构的救治能力建立系统的分级诊疗网络和转诊路径，并优化孕产妇PPH的管理模式以改善母儿结局。
随着医院救治水平和医疗技术的不断提升，在保证患者生命安全的前提下，联合应用各种止血措施，可提高PPH子宫保留的比例。其次，失血速度也是反映PPH严重程度及保留子宫能否成功的重要指标［4，12］，当患者失血过多过快时，可适当放宽子宫切除的指征。总之，发生难治性PPH时，应及时采取各种干预方法，既要保证孕产妇的生命安全，又要尽可能地保留子宫，在各种保守治疗无效的情况下，应当及时果断地切除子宫，但是需注意子宫切除术并不是所有保守方法失败后的最终选择。
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