共同发布
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2022年4月 第38卷 第4期
超声是一种影像学检测方法，目前在围产保健以及分娩过程中都具有非常重要的价值，也是临床医生和孕产妇都非常依赖和信任的母胎评估的方法之一。在母胎医学领域，超声技术的不断改进，使我们能够非常清晰地辨别不同胎龄的胎儿结构，也能通过多普勒超声（doppler ultrasound）技术判断母胎血流的分布以及流速状况，从而，与其他的检测方法共同判断胎儿的安危状态［1］。
胎儿从一个受精卵细胞逐步发育成一个独立个体，器官结构的发育和器官功能的完善是必不可少的。胎儿的血液循环是胎儿正常生长发育的决定因素之一。只有充分正常的血液供给，器官系统的结构发育和功能完善才有保障。同时，在发生母胎缺氧的状态下，良好的循环系统应激机制也能在最大程度上起到保护作用。
1.1 胎儿结构扫查 十月怀胎，一朝分娩。每一个家庭都盼望一个健康宝宝的出生。出生缺陷的及早诊断，是大家在围产保健中特别关注的问题。目前，我国已经明确规定在妊娠18～24周要进行胎儿的结构性扫查，即产前筛查超声。一旦发现问题，或胎儿具有结构异常的高风险，则应行进一步的产前诊断超声。尽管二维灰阶超声是判断胎儿结构最重要的手段，但必要时，也需要多普勒超声检测的辅佐［2］。比如：肾脏发育大小不对称，则需要关注两侧肾动脉的分布和血流差异；一侧或双侧肾脏缺失，则也要判断异常侧肾动脉是否存在；盆腔异位肾的判断，除了判断部位，也要进一步判断血流供给来源；在胎儿超声心动图检查过程中，更是深入大量的血流动力学评估，尤其是发现复杂心脏畸形时，“入心出心”的血流动力学变化与结构异常完全吻合，才能最终确定心脏畸形的种类。此外，当发现异常“新生物”时，局部血流的分布状态可为判断肿物性质提供依据，例如肺囊腺瘤与隔离肺的鉴别就依托营养血管的来源等。1.2 母胎循环评估 胎盘功能的直接判断目前还是一个需要努力的方向。我们知道胎盘是一个血窦样器官，尽管也有许多文章和课题中采用功能多普勒判断胎盘血流，但至今为止，我们临床上常用的仍是通过子宫-胎盘循环（子宫动脉）——胎儿-胎盘循环（脐动脉）——胎儿循环（胎儿血管）等构成的母胎循环来进一步推断胎盘的功能状态。子宫动脉的管径及血流量随着妊娠的进展以及母体血流量的增加而增加，从而提供给子宫“供大于求”的血量。子宫动脉进入子宫肌层，逐级分化，特别是底蜕膜部位的子宫螺旋动脉的重铸是建立优质胎盘母胎界面的基础。脐带内部有3根血管（2根脐动脉和1根脐静脉），根据血流流向的差异，脐动脉的血流是从胎儿侧回至胎盘，所以，可间接反映胎盘的血流阻力。胎儿时期，循环系统大致与新生儿及成年后一致，但也有一些暂时通路（比如静脉导管、卵圆孔、动脉导管等）会对胎儿重要脏器的血液供给以及在缺氧状态下胎儿体内血流重新分布，进而起到脑保护效应等发挥非常重要的作用。
国际妇产科超声协会（ISUOG）制定的指南是目前国际上比较公认的妇产科领域超声检查引领性文件，近年来也不断更新了产科多普勒超声技术规范以及产科应用指南。同时，中国医师协会妇产科超声分会也根据我国的现状，颁布了产科超声共识［3］。所以，不断学习新版指南或共识，不断掌握超声新技术，对于提升围产保健质量，起到至关重要的作用。
2.1 常用的多普勒超声技术及参数 多普勒效应源于天体物理学，于20世纪应用于人体血流动力学的检测。多普勒超声技术分为血管显像以及血流频谱测定，前者是描述性判断，后者可通过相关的技术参数定量评估；胎儿超声心动图也有对应的技术参数。对于血管内血流动力学的检测，要根据相应指南准确获得血流动力学参数，尽量减少超声声速与血流方向夹角以及所测血管的部位所带来的误差。常用的反映血流阻力的技术参数是搏动指数（PI）、阻力指数（RI）及收缩期峰值血流速度与舒张末期血流速度的比值（S/D）等，其中指南最为推荐的是PI，其较其他两个指标更能准确地反映同一心动周期的血流阻力变化［4-9］。此外，还有血流流速的计算，应用比较多的是大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA-PSV）等［6］。相应的血流动力学参数会随着孕周而发生相应的变化。所以，在判断指标是否异常时，一定要查询相应孕周的参考值。反映血流阻力的参数要达到或超过该孕周数值的第95百分位数才具有病理性意义。此外，当所测血管出现舒张期血流消失或舒张期血流返流时也具有病理性意义。当贫血发生时，血流流速增加。
2.2.1 母体子痫前期的预测 对于子痫前期的高危人群建议在妊娠11～13+6周做颈项透明层（NT）检测时进行双侧子宫动脉PI的测定，并结合孕妇年龄、平均动脉压和胎盘生长因子等，联合预测子痫前期的发生［10-12］。在妊娠中期，也可结合血清中可溶性内皮生长因子受体1（sFLT-1）、胎盘生长因子（PIGF）、可溶性内皮生长因子（sEng）、T-钙粘蛋白等指标预测子痫前期的发生［13-15］。2.2.2 母胎循环的评估 （1）脐动脉血流主要反映胎儿侧胎盘循环功能。（2）大脑中动脉血流主要反映胎儿局部脑血流循环状态。当脐动脉血流阻力逐渐增加，胎儿体内通过静脉导管的血流重新分布，会导致脑血管的扩张，从而出现大脑保护效应。此外，当胎儿体内因各种原因出现贫血时，大脑中动脉血流流速增加［16］。当MCA-PSV大于同胎龄1.5MOM时，提示胎儿中重度贫血可能性大。（3）胎儿中心静脉系统（主要包括下腔静脉、静脉导管、肝静脉等）的多普勒指标主要反映胎儿心脏功能及中心静脉压顺应性的改变。（4）双胎间血流差异性评估在复杂性双胎的监测以及单绒毛膜性双胎并发症发生的分期判断中都起到非常重要的指导作用［17-18］。此外，在双胎宫内治疗后，胎儿体内血液动力学和心功能的恢复也起到监测的作用。（5）胎儿超声心动图检查不仅在胎儿心脏发育异常的诊断上非常重要，而且在判断胎儿心功能变化上也不可或缺［19-24］。2.2.3 多普勒超声的适应人群 （1）目前多普勒超声检查在临床上已广泛应用，不建议在低危人群常规使用多普勒血流监测；高危人群主要指胎盘功能异常者、胎儿发育异常以及复杂性双胎者等［25］。（2）对胎盘植入性疾病的判断。胎盘异常分为位置异常和黏附性异常，通过二维灰阶超声可以诊断98%的胎盘位置异常（包括前置胎盘、胎盘低置等）。近年来，将以往胎盘植入、胎盘粘连等黏附性异常统称为胎盘植入性疾病。胎盘植入严重者，胎盘增厚、与肌层界限消失、胎盘内奶酪样回声、大量复杂血流以及出现与周边脏器连接的桥血管等特征，都可通过多普勒超声来发现、诊断以及随诊。（3）对脐带血管数目异常、脐带绕颈缠身以及帆状胎盘前置血管等有一定的判断作用。（4）此外，对于产后胎盘残留是否有血流存在、分娩相关盆腹腔血肿、子宫肌层动静脉瘘等也有一定的判断作用。
孕妇-胎盘-胎儿是一个相互影响的整体，不同部位血管的血流多普勒频谱，仅反映该部位或器官的血液循环状态。所以，从科学的角度讲，不能仅凭一个部位的血流异常独立判断胎儿的宫内安危，要结合临床上的多重指标，比如孕妇合并症和（或）并发症的严重程度、胎动、胎心监护、超声检查所提供的胎儿大小、羊水等进行多重判断［26-28］。多普勒超声指标只表示所测时间点的血流状态，所以，动态观察尤其对血流动力学的准确评估是非常重要的。
本期专题笔谈栏目邀请了国内著名的相关领域专家就母胎血流的评估进行详尽的解读，以期对临床应用有所帮助。
参考文献（略）
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