为了防止特殊血型孕产妇产后出血时输血的延迟和（或）减少非ABO血型系统胎儿或新生儿溶血病发生，中华医学会临床输血学分会和中华医学会围产医学分会专家经共同讨论，制定了本专家共识。本专家共识的内容包括：妊娠全周期的特殊血型抗原-抗体监测项目与时机，出现异常结果时应对措施，终止妊娠标准与时机，以及备血和输血等。
【关键词】 孕妇；ABO血型系统；Rh血型系统；抗原抗体反应；免疫球蛋白G；Rho（D）免疫球蛋白；输血
从输血医学的血型免疫学角度考虑，多次妊娠会给红细胞特殊血型孕产妇的妊娠全周期输血与胎儿或新生儿生命安全带来极大的挑战［1-2］，最主要的是非ABO血型系统胎儿或新生儿溶血病（hemolytic disease of the fetus and newborn， HDFN）发生率明显增加。另外，目前诸多因素导致我国多胎孕产妇中高龄所占比例较高，以及“一胎”高剖宫产率而引起的瘢痕子宫妊娠、胎盘植入和前置胎盘等，导致产后出血的风险明显增高。产后出血是我国孕产妇死亡的最主要原因［3-5］。如孕产妇体内存在红细胞特殊血型抗体，一旦发生产后出血，难以找到匹配的血液时，可能危及生命［6］。中华医学会临床输血学分会和中华医学会围产医学分会联合组建专家组，通过反复讨论和修改，形成本共识，以建立孕妇在妊娠全周期的红细胞特殊血型抗原-抗体监测流程，减少HDFN和延误输血等不良事件。
截至2022年6月，国际输血协会已确认人类红细胞有378个抗原，其中345个抗原构成43个红细胞血型系统。在ABO血型系统中，最多见的是A1、B、O和A1B血型，但极少数由于红细胞A或B抗原结构和性能或抗原位点数存在一定差异，可出现A亚型或B亚型。A亚型主要有A2、A3、AX和Am等，B亚型主要是B3、Bm和BX等。A或B亚型均会导致ABO血型鉴定时出现正反定型不符。除ABO血型系统外，其他血型系统主要包括Rh血型、MNS血型、Kell血型、P血型、Kidd血型、Duffy血型、Lewis血型和Diego血型等。1.ABO血型抗体：在ABO血型系统中，以A2亚型最多见。花紫菱等［7］研究发现，7 111例A型和AB型血标本中，经血型血清学和分子生物学检测同时确认A2型和A2B亚型者28例（0.39%）。A2亚型的红细胞上只有A抗原，其血清中除含抗-B抗体外，还含有抗-A1抗体。抗-A1抗体与A1型红细胞交叉配血试验时，会出现凝集反应。
2.意外抗体：国内文献报道，43 471例女性中红细胞血型意外抗体筛查阳性295例（0.68%），涉及意外抗体的红细胞血型系统依次为Rh血型、MNS血型、Diego血型、Kidd血型、Duffy血型和P血型［6］。上海市一项截至2021年的多中心前瞻性研究（文献待发表）发现，167 918例孕妇中，红细胞血型意外抗体筛查阳性443例（0.26%）；其中，明确抗体特异性者365例（82.39%）。涉及的血型系统依次为MNS血型179例（40.41%），Rh血型141例（31.82%），Lewis血型32例（7.22%），P血型8例（1.81%），Diego和Duffy血型各2例（各0.45%），以及Kidd血型1例（0.23%）。由于既往妊娠和（或）输血可使孕产妇机体出现迟发性血清学反应，产生红细胞特殊血型意外抗体，主要见于抗-E、抗-D、抗-c或抗-C等。另外，部分孕妇天然产生抗-M。因此，如发生产后出血且难以找到匹配的血液时，可能危及生命［6，8-9］。首次妊娠的RhD抗原阴性孕妇在妊娠晚期或临产时，胎儿红细胞易进入母体，又由于初次免疫反应产生IgM性质抗体需2～6个月，且抗体活性相对较弱，不能通过胎盘进入胎儿体内，故首次妊娠一般不发生HDFN。当再次妊娠时，孕妇体内的IgG抗体可通过胎盘进入胎儿的血液循环，并包被胎儿红细胞，后者在胎儿或新生儿的单核巨噬细胞系统内受到破坏而引起HDFN。在我国，可导致严重的HDFN主要见于抗-D、抗-E、抗-c、抗-C或抗-K等［6，10］，且血型意外抗体效价与HDFN严重度成正比。本共识中的抗体效价值均为试管法测定。若采用微柱法，其效价值应减少1个梯度。推荐1 建议备孕期女性进行妊娠相关血型血清学项目检查，包括但不限于ABO血型正反定型、RhD血型和血型意外抗体筛查。（证据级别［11-12］：1A）通过询问既往史、家族史、生育史、输血史和血型等情况，对备孕夫妇进行风险评估。必要时可进行妊娠相关血型血清学项目检查［13-14］，包括但不限于ABO血型正反定型、RhD血型和血型意外抗体筛查，为妊娠全周期健康提供最佳条件。
推荐2 妊娠早期应记录孕妇血型血清学项目结果。对ABO亚型孕妇进行类型确认试验，对RhD阴性孕妇进行确认试验，对血型意外抗体筛查阳性孕妇进行血型意外抗体特异性鉴定、抗体效价和IgG抗体亚型定量检测。（证据级别：1A）1.在建立《孕妇健康手册》的医疗机构：医护人员应详细询问孕妇血型血清学项目检查结果。如孕妇不了解本人血型血清学项目检查结果，应建议进行相应检查。如孕妇已知本人血型血清学项目检查结果，医护人员需将结果填写在《孕妇健康手册》上，但应注明“自述”。在医护人员已知晓孕妇是ABO亚型、RhD阴性和（或）血型意外抗体筛查阳性时，应建议孕妇前往临床用血保障能力较强的医疗机构建立《产前检查记录册》，并在该机构进行产前检查与分娩［15］。2.在建立《产前检查记录册》的医疗机构：医护人员需复查孕妇血型血清学项目，并将结果填写在《产前检查记录册》上。对血型血清学项目结果异常的孕妇，应将结果告知孕妇本人及配偶，相关内容应涉及：孕妇定期进行包括但不限于血型意外抗体特异性鉴定、抗体效价和IgG抗体亚型定量检测（简称妊娠全周期血型血清学检查，见表1）和定期随访的重要性、孕期和分娩期输血利弊等方面知识，以提高孕妇就医的依从性。对ABO亚型孕妇可进行类型确认试验和（或）血型基因序列检测和（或）家系调查等。对RhD血型阴性孕妇可进行阴性确认试验、Rh主要抗原（C、c、E、e）检测和（或）RhD血型抗原遗传多态性检测等。对配偶进行Rh主要抗原检测［13，15］。对血型意外抗体筛查阳性孕妇的配偶可进行孕妇红细胞特殊血型抗体的对应抗原测定。如配偶血液中存在对应血型抗原，孕妇需定期进行妊娠全周期血型血清学检查。如配偶是RhD阴性且确认试验阴性，血液中不存在孕妇红细胞特殊血型意外抗体的对应血型抗原，孕妇可延长随访间隔。推荐3 RhD阴性且抗-D阴性初次妊娠的孕妇，至少在孕18、28、36周分别进行意外抗体筛查；对妊娠≥2次的孕妇，每4周监测1次意外抗体筛查。（证据级别：1A）推荐4 在妊娠全周期任何时段出现致敏现象的危险因素时，建议在72 h内进行预防性相关免疫治疗。孕期至孕27周+6未出现致敏现象，血型意外抗体筛查阴性，建议在孕28周进行预防性相关免疫治疗。（证据级别：1A）推荐5 意外抗体筛查阳性孕妇，在妊娠中期根据抗体效价和IgG抗体亚型定量检测、MCA-PSV等结果综合评估胎儿是否存在贫血。（证据级别：1A）1.对于ABO亚型孕妇，可根据产科情况随访。对于RhD阴性且抗-D阴性孕妇，如为初次妊娠，需在孕18、28、36周分别进行血型意外抗体筛查；对妊娠≥2次的孕妇，需每4周进行1次血型意外抗体筛查。孕期至孕27周+6未出现致敏现象，建议在孕28周进行预防性相关免疫治疗［15］。
应密切关注在妊娠全周期导致致敏现象的危险因素，如腹部创伤、前置胎盘、胎盘早剥、先兆流产、有创（穿刺）相关检查等［16-17］。特别是有创（穿刺）相关检查前需进行血型意外抗体筛查。如筛查结果阴性，建议孕妇在检查后72 h内进行预防性相关免疫治疗，治疗后4周进行血型意外抗体筛查。如筛查结果阳性，需进行妊娠全周期血型血清学检查。2.对于意外抗体筛查阳性孕妇，应根据孕妇的抗-D和（或）其他血型意外抗体效价，并结合既往病史、超声检查等情况综合决定随访周期和处置对策。如抗-D效价≤16和（或）其他血型意外抗体效价≤2，通常每4周进行1次妊娠全周期血型血清学检查，以及超声多普勒测定大脑中动脉收缩期峰值流速（middle cerebral artery-peak systolic velocity， MCA-PSV）等［18-19］；如未发现异常，则定期密切观察直至分娩。如抗-D效价≥32和（或）其他血型意外抗体效价≥4，通常至少每2周进行1次妊娠全周期血型血清学检查及MCA-PSV测定等，评估胎儿是否存在贫血。如抗-D效价≥64和（或）其他血型意外抗体效价≥8，并出现胎儿MCA-PSV异常，结合孕妇情况，适时采取相应治疗措施，包括但不限于使用提高孕妇血红蛋白水平的药物（如铁剂、叶酸、维生素B12等）［19］、宫内输血或血浆置换等。在条件允许的情况下，宜在≥孕16周检测孕妇血浆中胎儿游离DNA（cell-free fetal DNA，cffDNA）确定胎儿红细胞特殊血型基因。如能明确胎儿红细胞未携带母亲血型意外抗体的对应血型抗原，即可排除HDFN［20］。推荐6 ABO亚型孕妇需在孕28周再次进行类型确认试验检查。（证据级别：1A）推荐7 建议RhD阴性且抗-D阴性孕妇在孕32和（或）36周进行意外抗体筛查，实时评估胎儿情况，根据产科情况随访。（证据级别：1A）推荐8 孕妇意外抗体筛查阳性且抗体效价和（或）IgG抗体亚型定量检测结果有逐渐增高趋势，应实时评估胎儿情况，适时采取相应治疗，做好随时终止妊娠准备。（证据级别：1A）1.由于国内能开展ABO亚型分子生物学检测技术的医疗机构甚少，几乎绝大部分医疗机构的ABO亚型类型确认试验仍依赖于血型血清学检测技术。然而，血型血清学检测目前均为手工操作，其结果需具有一定的经验人员肉眼判读，存在一定人为误差风险。因此，为了确保血型结果的正确性，对于ABO亚型孕妇，需在孕28周再次进行类型确认试验和RhD血型鉴定。如结果与原记录一致，同时意外抗体筛查结果仍阴性，则根据产科情况随访。
2.对于RhD阴性且抗-D阴性孕妇，如孕28周未进行预防性相关免疫治疗，初次妊娠且无致敏现象的危险因素，建议在孕36周进行血型意外抗体筛查；对于其中妊娠次数≥2次的孕妇，建议在孕32和（或）36周进行意外抗体筛查［15］。如结果阴性，则可根据产科情况安排随访。如结果阳性，需实时评估胎儿情况，做好随时终止妊娠的准备。对于孕28周进行预防性相关免疫治疗的孕妇，为了确认治疗有效性，建议在孕32和（或）36周进行血型意外抗体特异性鉴定和抗体效价检测。如抗体特异性检测结果为抗-D，其效价为1～2，则为治疗有效，可根据产科情况进行随访。3.对于意外抗体筛查阳性孕妇，抗-D和（或）其他血型意外抗体效价、IgG抗体亚型定量检测结果有逐渐增高趋势，且伴有胎儿水肿和（或）贫血逐渐加重证据者，建议每周进行1次妊娠全周期血型血清学检查、MCA-PSV和胎心监测等，实时评估胎儿情况。对于其中抗-D效价>64和（或）其他血型意外抗体效价>8，或抗体效价值逐渐增高；和（或）MCA-PSV>1.5中位数倍数（multiple of median， MoM），如孕18、28、32和36周MCA-PSV分别大于34.5、55.4、66.6和80.2 cm/s和（或）超声异常（如胎儿水肿等），同时胎儿严重溶血危及生命时，建议考虑实施宫内输血治疗和（或）血浆置换术等。4.宫内输血：分为脐静脉输血和腹腔内输血。（1）输血量计算：①脐静脉输血量（ml）=胎儿体重×输血系数（表2），适用于胎龄>24周者。例如，胎儿体重1 000 g，输血前红细胞比容0.15，将红细胞比容提高到0.40时，系数是0.05，则输血量=1 000×0.05=50 ml（注：输注悬浮红细胞的红细胞比容为0.75）。②腹腔内输血量（ml）=（孕周－20）×10。例如，胎龄28周胎儿输血量=（28－20）×10=80 ml。一般腹腔内血液可在7~10 d吸收完毕。（2）红细胞成分的选择：RhD阴性孕妇应选择O型RhD阴性洗涤红细胞；抗体筛查抗体阳性孕妇应选择血型意外抗体对应抗原阴性的O型洗涤红细胞。（3）输血间隔时间：通常第1次输血后的红细胞比容升高不超过0.25，可在48 h内进行第2次输血，尽可能将胎儿红细胞比容升至正常范围；第3次输血可在第7~10天。5.血浆置换：血浆置换是将全血引出体外分离成血浆和细胞成分，将患者的血浆舍弃，然后以同等速度将新鲜血浆和血浆代用品回输进体内的过程。该过程可以尽量清除致病物质，减轻患者体内的病理损害。（1）适应证与禁忌证：对意外抗体筛查阳性孕妇体内IgG抗体效价达到何种水平应进行血浆置换，至今无统一标准。有时意外抗体效价并不高，但胎儿伴有严重贫血征象；反之有时意外抗体效价很高，甚至≥1 024，但胎儿贫血征象并不明显。因此，意外抗体筛查阳性孕妇体内抗体效价值不是血浆置换的绝对适应证。通常孕妇抗-D效价≥64和（或）其他血型IgG抗体效价≥8时，需高度重视，应严密观察胎儿是否伴有贫血征象。如存在严重贫血，应在充分综合评估后决定是否进行血浆置换。孕妇进行血浆置换无绝对禁忌证，但相对禁忌证包括：对血浆、人血清蛋白、肝素等有严重过敏史；活动性出血、严重出凝血障碍者等。（2）置换量和频次：每次置换血浆量为机体血浆总量的1～1.5倍。每天或间隔1～2 d进行1次，一般3～5次为1个疗程，或直到致病血型意外抗体效价值降至最低，甚至阴性。（3）注意事项：第一，治疗过程中常用枸橼酸钠抗凝，注意监测活化部分凝血活酶时间等凝血指标；输注大量置换液时，应加温后输注。第二，应密切观察血浆分离机运行情况，包括但不限于全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。第三，应严密观察孕妇的意识状态，每15～30分钟监测1次基本生命体征，发现问题及时处理，进行持续性胎心监护等。推荐9 ABO亚型和（或）RhD阴性且抗-D阴性孕妇终止妊娠的指征与时机取决于产科指征。（证据级别：1A）推荐10 意外抗体筛查阳性，且抗体效价和（或）IgG抗体亚型定量检测结果有明显增高趋势，胎儿出现严重溶血征象危及生命时，应及时终止妊娠。（证据级别：1A）1.入院应进行ABO血型正反定型、RhD血型和意外抗体筛查。2.应告知孕妇，ABO亚型和（或）RhD阴性且抗-D阴性不会影响胎儿正常的生长发育，终止妊娠的指征与时机取决于产科指征。3.意外抗体筛查阳性孕妇终止妊娠的时机：（1）如抗-D效价≤64和（或）其他血型意外抗体效价≤8，MCA-PSV和胎心监护等未发现异常，终止妊娠的指征与时机取决于产科指征。（2）抗-D效价>64和（或）其他血型意外抗体效价>8，或抗体效价逐渐增高，伴有胎儿严重溶血征象危及其生命时，应及时终止妊娠。（3）既往有因溶血导致死胎或分娩新生儿发生溶血的孕妇，需在孕32周或上次妊娠出现死胎前1～2周入院，做好分娩前的充分准备和风险评估，择期终止妊娠。4.分娩前准备：在入院时应对红细胞特殊血型孕产妇和配偶详细告知血源准备和交叉配血可能出现的各种疑难问题以及解决方案、发生HDFN等情况，签署相关知情同意文书［15］。根据孕产妇实际情况，可选择分娩前储存式自体输血。术中回收式自体输血应充分评估后慎重开展。备血与输血的要求可参见本共识的相应章节。1.对于RhD阴性且抗-D阴性的产妇，建议在分娩后72 h内进行预防性相关免疫治疗。2.对于RhD阴性且抗-D阴性和意外抗体筛查阳性的产妇，建议在产后4～8周进行妊娠全周期血型血清学检查，评估本次妊娠对产妇机体的影响。由于国内各级各类医疗机构输血科（血库）几乎不储备红细胞特殊血型的血液成分，应对伴有基础疾病或生殖系统异常的红细胞特殊血型孕产妇实时进行风险因素评估，根据病情备血。见表3。推荐11 ABO亚型首选O型洗涤红细胞；RhD阴性且抗-D阴性首选ABO血型同型RhD阴性红细胞成分；意外抗体筛查阳性首选ABO同型且血型意外抗体的对应抗原阴性红细胞成分。（证据级别：1A）推荐12 危及孕产妇生命且无ABO血型同型和相容且RhD阴性和（或）意外抗体的对应抗原阴性红细胞成分时，以抢救生命为第一原则，输注红细胞是唯一选择时，可选择ABO同型且RhD阳性和（或）意外抗体的对应抗原阳性红细胞成分。（证据级别：1A）2.红细胞成分［23-27］：对于ABO亚型孕产妇，首选O型洗涤红细胞。对于RhD阴性且抗-D阴性孕产妇，首选ABO血型同型RhD阴性红细胞成分。在危及孕产妇生命且无ABO血型同型和相容的RhD阴性红细胞成分时，以抢救孕产妇生命为第一原则。输注红细胞是唯一选择时，可选择ABO同型RhD阳性红细胞成分。对于意外抗体筛查阳性的孕产妇，首选ABO同型且意外抗体的对应抗原阴性红细胞成分。在危及产妇生命且无ABO血型同型和相容且意外抗体的对应抗原阴性红细胞成分时，以抢救孕产妇生命为第一原则，输注红细胞是唯一选择，可选择ABO同型且意外抗体的对应抗原阳性红细胞成分。输血前应再次充分告知孕妇和（或）家属输血的利弊，签署相关知情同意文书，并在病程记录中详细描述。输注前宜使用大剂量糖皮质激素（如甲基强的松龙60～80 mg）进行冲击治疗；输注过程中使用中剂量糖皮质激素（如甲基强的松龙30～40 mg）进行维持治疗。在输血过程中和输血结束后密切观察溶血相关指标变化。根据实验室检查结果，结合孕产妇临床症状和体征情况，决定糖皮质激素等药物使用剂量和持续时间。由于输血过程中使用较大剂量糖皮质激素，可使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等药物保护胃肠道黏膜，防止消化道出血。
3.血浆、冷沉淀和血小板成分：对于ABO亚型孕产妇，可选择ABO同型。对于RhD阴性且抗-D阴性孕产妇，可选择ABO同型RhD阴性和（或）ABO同型RhD阳性。对于意外抗体筛查阳性孕产妇，可选择ABO同型。血浆宜选择新鲜冰冻血浆；血小板宜选择单采血小板。目前欧美等主要发达国家的孕产妇已普遍使用RhD免疫球蛋白预防RhD抗体致敏现象［28-31］。然而，国内RhD免疫球蛋白至今未获得国家相关部门认可批准。国外建议使用剂量与时机是，对于RhD阴性的妊娠早期孕妇输注RhD阳性血液成分后，建议立即注射RhD免疫球蛋白预防剂量［预防剂量≥300 μg（1 500 IU）/次］。妊娠中期应密切关注RhD阴性且抗-D阴性孕妇在妊娠全周期是否出现致敏现象的危险因素。如出现致敏现象的危险因素，建议在72 h内注射RhD免疫球蛋白预防剂量。如直至孕27周+6未出现致敏现象的危险因素，血型意外抗体筛查结果阴性，建议在孕28周注射预防剂量的RhD免疫球蛋白。在产褥期，RhD抗原阴性且RhD阴性产妇分娩后72 h内，建议注射预防剂量的RhD免疫球蛋白［28-29］。
本共识的执笔专家：李志强（上海交通大学医学院附属第六人民医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、宫济武（北）、陈剑（四川大学华西第二医院）输血专家：白连军（北京协和医院）、蔡辉（《中国输血杂志》编辑部）、陈凤（内蒙古自治区人民医院）、陈剑（四川大学华西第二医院）、陈伟（新疆维吾尔自治区人民医院）、甘佳（北京协和医院）、宫济武（北）、郝一文（中国医科大学附属第一医院）、胡红兵（武汉儿童医院）、纪宏文（中国医学科学院阜外医院）、焦伟（广西壮族自治区人民医院）、李碧娟（中南大学湘雅医院）、李志强（上海交通大学医学院附属第六人民医院）、刘景汉（解放军总医院第一医学中心）、刘铁梅（吉林大学中日联谊医院）、吕先萍（郑州大学附属第一医院）、马曙轩（首都医科大学附属北京儿童医院）、苗天红（北京市红十字血液中心）、钱宝华（海军军医大学附属长海医院）、秦莉（四川大学华西医院）、孙波（青岛大学附属医院）、汪德清（解放军总医院第一医学中心）、王秋实（中国医科大学附属盛）、王淑萍（上海市第一妇幼保健院）、魏亚明（广州市第一人民医院）、文军（新疆维吾尔自治区人民医院）、夏荣（复旦大学附属华山医院）、向东（上海市血液中心）、杨君青（秦皇岛市中心血站）、乐爱平（南昌大学第一附属医院）、周华友（南方医科大学南方医院）临床专家：陈敦金（广州医科大学附属第三医院）、程蔚蔚（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院）、崔世红（郑州大学第三附属医院、河南省妇幼保健院）、董旭东（云南省第一人民医院）、何国琳（四川大学华西第二医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、李雪兰（西安交通大学第一附属医院）、蔺莉（北京大学国际医院）、刘进（四川大学华西医院）、刘俊涛（中国医学科学院北京协和医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、梅劼（四川大学华西第二医院）、漆洪波（重庆市妇幼保健院）、孙瑜（北京大学第一医院）、孙敬霞（深圳大学附属华南医院）、王谢桐（山东第一医科大学附属山东省立医院/山东省妇幼保健院）、辛虹（河北医科大学第二医院）、徐先明（上海市第一人民医院）、颜建英（福建省妇幼保健院 福建医科大学妇儿临床医学院）、杨慧霞（北京大学第一医院）、张雪芹（厦门市妇幼保健院）、赵扬玉（北京大学第三医院）、邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）秘书组：李兴龙、李丽玮（上海交通大学医学院附属第六人民医院），凤婧（四川大学华西第二医院）本文引用格式：中华医学会临床输血学分会，中华医学会围产医学分会 .孕产妇红细胞特殊血型抗原-抗体监测与输血管理专家共识[J]. 中华围产医学杂志，2022，25(10):721-728. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20220506-00435.
