作者：张军（首都医科大学附属北京安贞医院妇产科、心血管重症妇产医学中心）
来源：《中华产科急救电子杂志》2022年2月第11卷第1期13-17
妊娠合并肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是严重的产科合并症，在改良的世界卫生组织（modified World Health oRGANIZATION，mWHO）妊娠风险分级中为风险Ⅳ级，视为妊娠禁忌。按照2016中国妊娠合并心脏病的诊治专家共识，对于肺动脉压力值评估妊娠风险为Ⅲ～Ⅴ级、肺动脉压力50mmHg及以上风险为Ⅳ～Ⅴ级的患者，建议在孕早期终止妊娠［1］。
在临床工作中，妊娠合并肺动脉高压并不罕见，肺动脉高压的病因复杂，加之妊娠期及分娩的血流动力学变化，使得妊娠合并肺动脉高压特别是严重肺动脉高压成为造成孕产妇死亡的重要原因，死亡率曾高达56%［2］，尽管此类疾病的诊治水平不断提升，其死亡率仍可达11.5%［3］，故对此类患者的正确评估和孕产期的多学科精细化管理对改善母儿结局至关重要，产科医生对肺动脉高压的警惕是部分患者早期诊断并及时评估妊娠风险的关键。
肺动脉高压的定义和分类
PH是指由多种异源性疾病和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征。PH可发展成右心衰竭，甚至死亡。
静息状态下，右心导管测得平均肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP）≥25mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。正常成年人静息状态下平均肺动脉压为（14.0±3.3）mmHg，其上限不超过20mmHg。动脉性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）同时将肺血管阻力（pulmonary wedge pressure，PVR）纳入诊断标准，即在诊断肺动脉高压的基础上，需同时满足肺动脉楔压（pulmonary wedge pressure，PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力＞3WU（1WU＝80dyn·s·cm-5）［4］。关于PH国内外指南较多，一些指南也将PH称为“肺高血压”，根据病因及发病机制，PH临床分类包括五大类。见表1［5］。
妊娠合并PH的产科诊疗策略
首先，应对所有的孕前检查及孕期就诊患者进行心血管疾病的初步筛查。大多数PH患者具有原发疾病，如先天性心脏病、结缔组织病等，也有部分患者缺乏既往病史，如特发性PH经常于孕期发现，故需要对所有患者警惕肺动脉高压早期的不典型临床表现。
PH是多种病因导致的最终血流动力学的异常改变，早期可以有原发疾病的各种表现，而PH本身症状及其引起的右心功能不全症状又不典型（如呼吸困难、胸闷、气短等），容易与呼吸系统疾病、过敏性疾病等混淆；活动后感觉气短、疲劳、乏力、心绞痛、晕厥、干咳和运动后恶心、呕吐等，出现咯血和晕厥时往往提示预后不良；随着右心衰的加重，患者可出现腹胀和下肢水肿。
PH的确诊需要右心漂浮导管检查。超声心动图可以作为PH的筛查手段，也是对妊娠期妇女推荐的心脏疾病检查手段。对曾诊断先天性心脏病、肺部疾病、结缔组织病等常见PH病因的孕妇，以及没有典型病史但于妊娠后出现无法解释的呼吸困难、胸闷、咳嗽、活动能力下降、咯血等症状时，需及时进行超声心动和心功能等检查。临床可疑和超声心动筛查有PH时，需要请相关学科进行多学科诊断，根据病情选择心电图、X线胸片、超声心动图、肺功能、动脉血气分析、核素肺通气/灌注扫描、肺CT和肺动脉增强CT、心脏磁共振、腹部超声、右心导管、肺血管扩张试验及肺动脉造影、血液与免疫系统检查和易感基因检测等技术手段［4］，来进行PH的原发疾病诊断和病因诊断。
妊娠合并PH的风险评估和妊娠决策
按照WHO的风险评估标准，所有妊娠合并PH均属于妊娠高风险［6］。我国《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》中按照肺动脉压力值对各种原因引起的PH进行风险分级：肺动脉压力＜50mmHg者为妊娠风险Ⅲ级，50～80mmHg为Ⅳ级，达到或＞80mmHg者为Ⅴ级［1］。对于Ⅲ级风险的患者，需要在三级医院严密监护下产检和分娩，而对于Ⅳ～Ⅴ风险的患者，孕早期要求终止妊娠，孕中晚期需在有良好心脏专科的三级甲等综合医院，或综合实力强的心脏监护中心进行风险分层评估和多学科个体化管理。
严重的PH患者妊娠往往伴随更高的孕产妇死亡率和妊娠不良结局，不同病因导致的PH孕产妇风险也不完全一致，因此PH患者病情的严重程度需要多指标综合评估。PH患者病情评估所需的指标有症状评估，辅助检查评估［包括超声心动、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、心导管等］，运动耐力评价［包括6min步行距离和心肺运动试验（cardio pulmonary exercise test，CPET）］，生物标志物评价［包括脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、BNP前体（pro-brain natriuretic peptide，pro-BNP）、氨基酸末端-BNP前体（N-terminal pro-brainnatriuretic peptide，NT-proBNP）、血尿酸水平等］。
2015欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）/欧洲呼吸病学会（European Respiratory Society，ERS）指南指出，PH患者进行常规而全面的预后评估非常重要，评估应该至少包括WHO功能分级的评定、运动耐力评估（6min步行距离或心肺运动试验）、右心功能评估（血液脑利钠肽或N末端脑利钠肽前体或超声心动图）。根据评估结果，可以将患者分为低危、中危或高危。预测1年死亡率分别为低危患者＜5%、中危患者5%～10%、高危患者＞10%。需要注意的是，因相关研究结果主要来源于动脉性PH，所以评估内容主要适用于动脉性PH（PAH）的患者。动脉性PH（PAH）危险分层见表2［7］。
在妊娠合并PH的研究中，多以临床研究为主。孕前右心功能不全、心功能差、血流动力学不稳定为极高危患者，应避免妊娠，死亡事件大多发生在产后1个月内，主要与肺动脉高压危象、右心衰、猝死、栓塞有关［8］。产次、症状出现的时间、症状进展迅速、BNP水平≥300pg/ml、重度肺动脉高压、WHO-FC为Ⅲ～Ⅳ级、孕前肺动脉高压、分娩孕周≥28周均为不良结局的独立危险因子，肺动脉压力≥56mmHg可预测围产期心力衰竭［9-10］。
妊娠合并PH的孕产期管理要点
1
治疗策略
2015ESC/ERS指南中PAH的治疗策略可分为三个主要步骤［7］：
（1）一般措施：患者的健康指导和支持治疗等；
（2）个体化治疗：予急性血管反应试验阳性患者高剂量钙通道阻滞剂类药物治疗，以及对急性血管反应试验阴性患者使用靶向药物治疗；
（3）联合治疗或终末期治疗：对于治疗反应不佳的患者，推荐批准药物的联合应用及肺移植。
2
药物治疗
对于孕期的治疗，充分的休息和氧疗可能对胎儿有益，5型磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）治疗先天性心脏病相关PH有良好效果，能有效降低肺动脉压力，并可抑制一氧化氮降解，因此可能在改善胎盘功能不全及减少胎儿生长受限上有一定作用［11］，单独用药适用于轻度PH患者；前列腺素类药物（如伊洛前列素、曲前列尼尔等）可有效治疗WHOⅢ～Ⅳ级的重度动脉性PH患者；对于部分危重患者可与5型磷酸二酯酶抑制剂联合使用，并建议分娩期吸入一氧化氮治疗［12］。
3
终止妊娠时机
终止妊娠的时机根据孕周、心功能分级、PH严重程度及胎儿宫内情况综合判断。
孕早期首先建议终止妊娠，全麻下行人工负压吸引术/钳刮术是较好选择；若合并轻度动脉性PH、心功能分级Ⅰ～Ⅱ级，且患者强烈要求继续妊娠，可充分告知患者及家属妊娠风险后在有资质的医疗中心密切监测。
孕中期诊断的患者根据当地医疗水平及患者意愿综合决策，随孕周增大孕产妇死亡率增加，≥28周为孕产妇不良事件发生的独立危险因素［9］，＞24周需考虑新生儿存活可能。严重动脉性PH患者，需要在孕28～32周之间审慎评估终止妊娠的时机，孕28～30周终止妊娠新生儿存活概率较高，在心功能明显下降、自觉症状严重且药物治疗无效时立即终止妊娠，病情稳定且有良好的综合监测能力时，可适当延长孕周。轻度PH、心功能Ｉ级患者可妊娠至34～35周终止，药物治疗效果好、病情稳定、可获得良好监护条件者可期待至孕足月［13］。
4
终止妊娠方式
终止妊娠的方式国内以剖宫产为主，可以在预先安排的时间实施手术，多学科团队人员在场，往往能取得较好的母儿预后。围手术期风险预案和根据病情变化细节化的管理对患者安全度过围手术期至关重要，麻醉方式以硬膜外麻醉为宜［6］。
手术期间行有创血流动力学监测（肺动脉压力、动脉血压和中心静脉压等），对于重度PH患者，其右心漂浮导管可保留至术后72h，以便观察术后可能急剧变化的肺血管阻力。围手术期推荐右心功能障碍（WHO Ⅳ级）患者肠外应用前列腺素药物，右心功能正常者应单独或联合使用磷酸二脂酶5。为确保硬膜外麻醉安全性，预防剂量低分子肝素应于术前10～12h停用，治疗剂量于术前24h停用。术中应持续吸氧，对于艾森曼格综合征患者应维持动脉氧分压70mmHg以上。术中尽量避免血流动力学急剧改变。
5
使用缩宫素问题和产后出血的处理
对于严重的PH应避免使用缩宫素，因有时缩宫素协同产后即时血流动力学变化引起的PH危象会使病情急转直下，引起灾难性的后果。对于病情较轻的PH，在和麻醉医生充分沟通的情况下应用2.5～5U缩宫素加入500ml液体中缓慢滴注，随时视患者血流动力学情况停止滴注，避免使用子宫肌壁注射和静脉注射方法。
产后出血通常采用手法压迫、压迫缝合、子宫动脉结扎、宫腔填塞甚至子宫切除等方法，术前多学科管理团队应充分评估预案和准确估计出血量、及时乃至预见性输血和止血治疗，是帮助此类患者平稳度过产后出血的关键。
6
其他
术中正确、适时使用升压药物有利于改善患者血压和血氧饱和度。术后给予患者自控镇痛［14］。以体外膜肺氧合为平台的机械循环支持作为移植或恢复的桥梁，国内外应用越来越成熟，一项包含98例PH的体外膜肺氧合治疗成功出院率达58.1%［15］，但对于妊娠合并PH体外膜肺氧合治疗经验尚不丰富，以目前研究表明其预后不甚满意［16］。对于治疗无效或WHOⅢ级或Ⅳ级的PAH患者建议行肺移植或心肺联合移植［17］，近年来国内已有成功案例［18］。由于PAH肺移植的数量少、风险高，因此建议在有经验的肺移植中心进行［4］。
从妊娠合并PH的病理特点不难看出，疾病涉及学科领域众多，药物的应用也因病因不同而有很大差异，尤其孕晚期及围生期，血液动力学波动大，而此类患者管理的关键之一就是尽量保持血流动力学的相对稳定，因此需要专业的肺高压医生、原发病团队及产科、麻醉、重症团队等，针对每一位患者尤其重症患者制定个体化的药物及手术方案，并根据病情变化随时调整，在终止妊娠的计划实施前需尽量将患者的血容量、体循环压和肺动脉压调整到相对最佳状态；血管活性药物的应用需要麻醉科与重症科共同管理，做好肺动脉高压危象的预防，在产时及产后3～7d的孕产妇死亡高风险时期，严密监测各项生命指标的波动，细节化和多学科管理需要贯穿始终。
总之，妊娠合并PH属于高风险妊娠，孕产妇死亡率较高，根据病因和疾病严重程度进行诊断和评估，严重者避免妊娠，对妊娠中晚期患者多学科管理，强调做好围分娩期预案和重视细节是管理的关键。
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