共同发布
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2020年2月 第36卷 第2期
作者姓名：葛 静，单莉莉，安 娜，刘 鑫，王 军
作者单位：北部战区总医院妇产科，辽宁 沈阳 110045
基金项目：国家重点研发计划（2018YFC1002703，2018YFC1002700）；军委后勤保障部计生专项（19JSZ13）
通讯作者：王军，电子信箱：wj202fck@163.com
心力衰竭（心衰）是导致妊娠合并心脏病患者死亡的最主要原因之一。而部分心脏病患者围产期心脏负荷增加，使原有心脏病恶化，是心脏病患者发生心衰的重要原因之一［1］。因此，围手术期容量管理尤为重要。目前，国内外对妊娠合并心脏病患者产后液体管理的相关研究鲜有报道。我国中华医学会妇产科学分会产科学组《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》中提到“保持每天出入量负平衡约500mL/d，以减少水钠潴留，缓解症状”［2］。负平衡500mL/d是否能够达到最佳容量平衡状态。继续增加负平衡量对于预防容量超负荷、改善心功能是否更加有利，是否有可能导致容量不足、离子紊乱、血栓等并发症发生，目前尚缺乏相关研究。如何找到适宜的围手术期液体管理平衡点，需要进一步探讨。
本研究将72例妊娠合并心脏病剖宫产患者按围手术期3种不同容量负平衡量进行分组，回顾性分析不同容量管理对预防容量超负荷及术后并发症发生率的影响，以期找到更加合适的容量负平衡点，改善该类患者预后，并为临床诊治提供依据。
1 资料及方法
1.1 一般资料 入组标准：2014年6月至2019年６月就诊于北部战区总医院妇产科经母儿心脏病多学科团队协作（MDT）会诊确诊并收治的妊娠合并心脏病患者72例，其中结构性心脏病患者57例（包括室间隔缺损，房间隔缺损，法洛四联症术后等），非结构性心脏病15例。患者均按《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》给予妊娠风险分级［2］。心功能Ⅰ～Ⅱ级患者，心功能按照NYHA分级（纽约心脏病协会）进行分级。所有数据来自于患者的病例记录，包括年龄、BMI、孕周、血常规、肝肾功能、NYHA心功能分级、妊娠风险分级、其他妊娠合并症等情况。
采集的患者因产科因素或心脏因素均行剖宫产结束妊娠，并给予围手术期容量管理，根据患者术后72h内平均每日容量负平衡平均值情况，将所有患者分为3组，A组（负平衡＜500mL/d，15例），B组（500mL/d≤负平衡＜1000mL/d，30例），C组（1000mL/d≤负平衡≤1500mL/d，27例）。根据患者的情况酌情补液量每日控制在1000～1500mL。
排除标准：妊娠合并症如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等；术后出现发热等严重感染者；肾功能不全的患者；发生产后出血等伴有低血容量休克症状和体征表现者；双胎及多胎者；术前心功能Ⅲ级以上者。
1.2 容量管理方法 围手术期给予容量管理，参照《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［3］。由产科、心内科、心外科医生经MDT共同参与液体管理。记24h出入量，入量包括静脉输液量、口服量，本着量出为入的原则，控制液体出入量。术后72h内每日记24h出量，出量包括（不感蒸发、尿量、呕吐物、排便量、阴道流血等），两者相减，得出术后72h内每日负平衡量，取均值。
1.3 观察指标 于术后24h、术后72h检验血氨基末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP），采用电化学发光法进行检测。
术后24h及术后72h检验血清K+、血常规，术中及术后72h测量CVP。通过患者症状、体征综合评估有无血栓形成，如出现相应的临床症状、体征则需要进行下肢静脉超声等检查。
1.4 统计学方法 本研究应用SPSS 17.0软件进行统计学分析和数据处理。收集的一般资料数据采用均数±标准差表示，采用卡方检验。计数资料组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者治疗前一般资料 本研究收集了72例妊娠合并心脏病患者按前述分组标准分为3组：A组，共15例；B组，共30例；C组，共27例。3组患者在接受治疗前年龄、体重指数、孕周、心功能分级、妊娠风险分级、剖宫产指征等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。
2.2 妊娠合并心脏病患者围手术期NT-proBNP比较 结果显示，3组术后24h较术前NT-proBNP均升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
术后72h NT-proBNP比较，C组较A组、B组下降显著，组间比较有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3 妊娠合并心脏病患者CVP、血清K+，HCT比较 术中CVP，3组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后72h CVP比较，A组与B组，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组与A组、B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者术后72h CVP均在正常范围。见表3。
术后结合患者临床症状、体征，均未出现血栓相关阳性体征，3组患者均无血栓形成。
3 讨论
容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，控制液体潴留，减轻容量超负荷，是改善心功能、缓解心衰症状的重要措施［4］。妊娠期间孕妇血容量明显增加，产后72h组织间潴留的大量液体回流至体循环，均加重心脏负荷，妊娠合并心脏病患者，心脏对于血流动力学改变耐受差，更易诱发心功能不全。因此，加强容量管理对预防妊娠合并心脏病患者产后发生心力衰竭具有极其重要的作用。对于这类患者，产后容量管理策略不同于正常产妇及未妊娠者，重点在于如何使其既有利于预防容量超负荷、防止术后心功能恶化，又能保证足够的组织灌注，使容量不足、血栓、低钾血症等风险的发生率降至最低。国内外心力衰竭相关指南对于心力衰竭患者，术后3d负平衡量推荐约500mL/d，但临床研究均基于未妊娠患者，对于妊娠合并心脏病患者容量管理研究甚少。
B型钠尿肽（BNP）是心室分泌的一种调节心血管功能的多肽类激素。NT-proBNP是BNP的降解产物。NT-proBNP水平的变化可反映左室负荷情况和心脏的功能，近年来被认为是可以临床判断心功能、诊断心衰的重要指标［5］。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中提到钠尿肽检测推荐用于心衰筛查（Ⅱa，B）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A）、病情严重程度及预后评估［6］。《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》中提到NT-proBNP的检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标。NT-proBNP水平亦与容量负荷呈正相关，能反映机体的容量负荷状态。彭清平等［7］研究指出，它可以用来评价透析患者心功能和容量负荷。Tanous等［8］研究表明，剖宫产患者术后NT-proBNP上升。本研究比较3组患者剖宫产术前与术后24h NT-proBNP变化，术后24h NT-proBNP明显上升，差异有统计学意义，考虑可能与产后组织间隙液体回到体循环内，使体循环容量增加，心室容量增加有关。本研究通过分析3组患者术后72h NT-proBNP下降程度，显示C组比A组、B组下降显著，表明C组可能更利于预防容量超负荷及心力衰竭的发生。
CVP监测虽受多种因素影响，但仍是判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标［9］，常用于评估右心舒张功能。正常生理情况下，右心主要的功能是维持较低的CVP，维持静脉回流驱动压，促进静脉回流［10］。目前，众多学者支持根据静脉回流原理，无论是为了增加静脉回流、保证各重要器官合适的灌注，还是为了减少各器官的回流阻力，作为压力指标，都应在允许范围内维持尽可能低的CVP，高CVP与重症患者的不良预后相关［11-13］。CVP作为重症患者预后危险因素已受到广泛关注。本研究对比3组患者术后72h CVP，结果显示C组最低，与A组、B组比较，差异有统计学意义，表明C组可能更有助于患者预后。CVP正常值为5～12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），本研究显示3组患者术后72h CVP均在正常范围内，C组未引起容量不足。
K+对于心肌的自律性、传导性和兴奋性均有影响，适当的血清K+水平对维持心肌细胞功能具有重要的作用。过度的容量负平衡，可能导致低血钾。低血钾可直接影响心肌细胞膜多种复极化电流，降低心肌细胞膜电位复极储备等［14］，可能造成心律失常，严重者可能导致室性心动过速、心室扑动与颤动等恶性心律失常发生。比较3组患者术后血清K+，虽然C组血清K+较其他两组低，但差异无统计学意义，均未发生低血钾，3组患者围手术期补液方法相同，术后均常规补钾，并采取加速恢复外科（ERAS）管理，视患者情况尽早恢复饮食，也有助于预防低钾发生。表明C组可能不增加低血钾发生风险。
动态监测HCT变化等可协助容量状态的评估。如HCT等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正［4］。比较3组患者术后72h HCT，C组明显高于A组，差异有统计学意义，表明C组可能更有利于预防容量超负荷。妊娠期血液高凝状态虽有利于避免产后过量出血，但也容易在孕期发生血栓［15］。过多的容量负平衡可能发生容量不足，使血液浓缩，增加血栓发生风险。HCT是血液黏度的主要决定因素之一。有研究表明，普通人群HCT升高与血栓风险增加相关［16-17］。本研究对3组术后72h HCT进行比较，B组与C组平均值均位于普通人群HCT正常范围内（35%～45%），3组均无血栓形成，表明C组可能不增加术后血栓的发生风险。
本研究结果提示，妊娠合并心脏病患者术后72h内平均每日液体负平衡维持在1000～1500mL，是安全有效的液体管理策略，可能更加有助于预防容量超负荷发生，并且不增加容量不足、血栓及低血钾等并发症的发生风险，有助于患者的预后。
本研究的不足之处：此类患者发病率低，临床样本量稍小；对于容量状态及右心功能评估采用实验室结果及CVP等间接指标，缺乏其他联合指标，如超声心动图、漂浮导管检查等。目前，超声心动图常规参数缺少评估右心功能的“金标准”，常采用包括三尖瓣环收缩期偏移（TAPSE）、三尖瓣环收缩期峰值运动速度（PSV）、右室面积变化率（RVFCA）等，这些参数除了缺乏评估标准和常模数据外，还存在高度变异性，受声窗和图像质量、超声人员技术水平等影响较大，故目前临床应用仍有一定局限性。本研究排除了心功能Ⅲ级以上患者，因国内高危孕产妇管理规范，此类患者孕早期已结束妊娠，可纳入病例数极少，且该类患者术后常给予辅助呼吸等，对于NT-proBNP、CVP等参数影响因素较多；每日液体负平衡量＞1500mL患者例数较少，故未纳入，更多容量负平衡管理是否更有利于患者预后，我们期待相关的进一步研究，对本研究结果给予进一步补充及修正。
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