《双胎门诊分级指南》团体标准的制定与实践

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(11)：1170-1172

DOI：10.19538/j.fk2021110120

【引用本文】李洋洋，张志涛，刘彩霞，等.《双胎门诊分级指南》团体标准的制定与实践［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(11)：1170-1172.

作者：李洋洋，张志涛，刘彩霞，尹少尉，栗娜，庄艳艳，谢芳，刘浩，魏军

基金项目：复杂性双胎的产前诊断与宫内干预及预后评估（2018YFC1002902）；重大胎儿疾病宫内诊断和治疗新技术研发（2018YFC1002900）

作者单位：中国医科大学附属盛妇产科 辽宁省母胎医学重点实验室，辽宁 沈阳 110004

通讯作者：刘彩霞，电子信箱：[e-mail]

随着辅助生殖技术的飞速发展及三孩政策的开放，双胎妊娠发生率明显升高。2019年，国际双胎发生率为3.33%［1］，中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会在全国范围的调查结果显示，双胎妊娠的发生率约为3.69%，单绒毛膜性双胎妊娠占33.33%，其中约1/3为复杂性双胎，包括双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（sIUGR）、双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）、双胎反向动脉灌注序列征（TRAPs）等［2-6］，严重影响胎儿预后及出生人口质量。此外，双胎妊娠还增加了早产、产后出血、妊娠期高血压疾病、贫血等并发症及合并症的风险，其中早产的发生率高达60%左右［7］。因此，只有通过加强门诊的建设和管理，才能做到双胎妊娠合并症及并发症的早期发现、早期诊断和早期治疗，从而更好地保障妇幼健康。

1  背景

双胎妊娠属于高危妊娠，双胎妊娠并发症严重影响母儿预后。以复杂性双胎为例，其在单绒毛膜双羊膜囊双胎中的发生率如下：TTTS为8%～15%［8］，sIUGR为10%～15%［9］，TAPS为2%～6%［10-11］，TRAPs为1%［12］，加上双胎之一发育异常与胎死宫内的病例，单绒毛膜性双胎妊娠中约有1/3会发生上述并发症。且胎儿死亡率高，TTTS未治疗双胎死亡率可达80%～100%［13］，TRAPs未治疗泵血儿死亡率为50%～70%［14］。近年来，随着胎儿宫内干预技术的发展，上述并发症可得到有效治疗，TTTS至少一胎存活率可达88%左右［13，15-16］，TRAPs治疗后泵血儿的存活率约为85%［14］。对于其他双胎并发症，如早产、胎膜早破、妊娠期高血压疾病等如尽早诊断、转诊及治疗，可明显改善围产期母儿预后［17-19］。而门诊作为患者就诊的第一站，尽早筛查、诊断、转诊及治疗双胎妊娠合并症及并发症将明显改善母儿预后。但由于我国不同级别医疗单位双胎妊娠诊疗能力、医疗设施设备、宫内干预技术、新生儿救治能力等存在差异，而且我国目前尚无双胎门诊分级管理及分级诊疗标准。因此，结合前期工作基础，于2021年1月由中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会组织相关人员开展了《双胎门诊分级指南》团体标准的编制工作，由中国医科大学附属盛主编， 中山大学附属第一医院、上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院、山东第一医科大学附属省立医院共同参与起草并经过专家10余次修改，最终完成《双胎门诊分级指南》团体标准的撰写。

2  前期工作基础

中国医科大学附属盛产科2011年获得首批国家重点专科建设项目；2014年牵头获得我国产科领域首个卫生公益性科研专项项目——常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化；2018年参与重大胎儿疾病宫内诊断和治疗新技术研发（十三五国家重点项目——复杂性双胎的产前诊断及宫内干预及预后评估）。在出版出版社人民卫生专著：《胎儿常见疾病诊断与处理》［20］、《母胎医学疑难危重病例解析》［21］、《母胎医学临床诊疗及护理流程》［22］、《双胎妊娠》［6］。2019年12月中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会成立，我院为主委单位。从2007年开展母胎医学至今，在双胎妊娠合并症及并发症的保健、筛查、诊断、多学科诊疗模式（MDT）会诊［23］、治疗等方面积累了大量经验。自2017年以来撰写并发表多篇双胎妊娠方面技术规范并于2021年完成更新［24-28］，2020年发表5篇复杂性双胎妊娠诊治及保健指南包括双胎早产诊治及保健指南（2020），双胎反向动脉灌注序列征诊治及保健指南（2020）、双胎贫血-红细胞增多序列征诊治及保健指南（2020）、双胎输血综合征诊治及保健指南（2020）、选择性胎儿生长受限诊治及保健指南（2020）［2-5，19］。依托于中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会，由中国医科大学附属盛产科牵头，2021年在全国范围内开展了双胎妊娠规范化管理提升项目，共104家医疗单位参与。为制定本标准奠定了理论及实践基础。

3  标准编制原则

针对目前国内尚无双胎门诊分级管理及分级评审标准，由中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会组织，中国医科大学附属盛牵头，全国母胎医学领域相关专家参与，以国内外最新指南、专家共识及技术规范为参考的前提下，结合我国双胎工作开展的实际情况，编制了《双胎门诊分级指南（T/CMCHA 005—2021）》团体标准。

本标准符合“规范性、适用性和可行性”原则。本标准的制定旨在推进双胎门诊分级管理，实现分级诊疗，对双胎妊娠并发症做到早发现、早诊断、早治疗，以改善母儿预后。

4  标准主要内容

4.1    适用范围    本标准适用于已开设或预组建双胎门诊的有助产资格的医疗机构以及双胎门诊医务人员的评价，并按照此标准执行。

4.2    分级评审要求    本标准根据依托单位、组织机构、管理制度、设施设备与环境、团队建设及职能、继续教育等方面对双胎门诊进行评审分级，依次分为国家级双胎门诊、省级双胎门诊、市级双胎门诊以及其他设立双胎门诊的医疗单位。作为双胎门诊基础职责是能够进行双胎妊娠的保健及转诊；市级双胎门诊需在双胎门诊基础上，能够进行双胎并发症及复杂性双胎的筛查、诊断及监测；省级双胎门诊需在市级双胎门诊基础上，能够进行一般双胎妊娠并发症及复杂性双胎的诊断及治疗；国家级双胎门诊需在省级双胎门诊基础上，能够进行疑难双胎妊娠并发症与复杂性双胎的诊断、治疗及母儿危重症救治，同时参与方针政策的制定，起到行业引领作用。

4.3    组织管理要求    为规范地开展及管理双胎门诊，本标准规定了双胎门诊小组成员及职责、工作制度及档案管理、转会诊及多学科会诊（MDT）制度。为实现分级诊疗，不具备产前诊断和宫内治疗的机构，筛查出复杂性双胎病例后，应尽快转诊至上级能够进行宫内手术治疗的医疗单位进行进一步诊断和治疗。为监测患者病情进展情况及随访妊娠结局，标准规定了患者就诊信息、随访信息登记及信息统计等标准，可应用双胎管理软件或信息化平台进行信息录入、辅助诊疗及统计。为对各级双胎门诊的运行及管理情况进行质量控制，评审单位应根据标准中《双胎门诊质控表》对其进行考核，内容包括双胎门诊运行情况及双胎妊娠门诊建设情况。

4.4    设施、设备及环境要求    为有效开展双胎门诊诊疗工作，推荐在候诊区建立宣传板及开展孕妇学校，加强双胎妊娠知识的宣传。诊室外应设有“双胎门诊”标识、门诊介绍、医生简介等。诊室内应具备普通产科门诊诊疗条件。不同级别双胎门诊应根据相应标准配备如下设备：二维、三维超声设备，胎儿磁共振成像设备，遗传实验室，介入穿刺诊室，远程会诊系统平台。随着双胎之一出生缺陷发生率的升高，进行产前诊断至关重要［25］，对于具备产前诊断的医疗单位，应尽可能具备影像学诊断及分子遗传学诊断设备，从而提高产前诊断能力。

4.5    人员要求    为更好的完成双胎门诊工作及确保其有效运行，需配备双胎门诊专业人员，应满足如下要求之一：（1） 具有产科临床工作经验5年以上，且取得中级及以上职称的妇产科医师。（2）中级及以上职称，完成培训体系的妇产科医师。（3）中级及以上职称，获得同级别其他机构培训合格证明的妇产科医师。

双胎门诊师资人员要求：双胎门诊医务人员，通过双胎师资培训体系，或从事双胎临床工作3年以上者。为适应双胎妊娠的诊治进展，提高双胎门诊医务人员的知识储备及临床技能，要求双胎门诊医务人员每2年参加继续教育并提供相关证明。

4.6    分级评审及授牌要求    为对不同级别双胎门诊进行质量控制，专家组根据各级双胎门诊评审标准进行双胎门诊管理。申请评审各级双胎门诊单位可提出审核申请，由中国妇幼保健协会组织专家组成员对其进行全面考核，通过考核者，授予中国妇幼保健协会“各级双胎门诊”称号。评审程序如图1，从授牌之日起有效期5年。对运行4年及以上的双胎门诊由专家组成员进行审核，1次不合格者建议整改1年；2次不合格者，撤销授牌。

5  标准使用注意事项

（1）对于已开设双胎门诊的医疗机构，本标准起到规范及质控作用；对于欲组建双胎门诊的医疗机构，可根据本标准各级双胎门诊评审标准相关要求进行组建，评审标准中标“*”项目为必备要求。（2）双胎门诊分级管理及分级评审是基于各级双胎门诊对正常双胎妊娠与复杂性双胎在保健、筛查、诊断、转会诊、治疗及临床决策等诊疗技术能力方面的分级，而并非对整个医疗单位进行分级管理。（3）双胎妊娠患者个人诊疗信息的登记及妊娠结局的随访，对双胎妊娠诊疗能力及效果的评估具有重要意义。

6  展望

该标准的制定填补了我国在双胎门诊分级管理及分级诊疗领域的空白，有利于推动我国双胎妊娠的分级管理、优化医疗资源配置、实现分级诊疗，从而实现双胎妊娠保健、筛查、诊断、转诊、治疗、随访一体化管理，进而改善围产期母儿结局，为妇幼健康提供保障。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［1］   Martin JA，Hamilton BE，Osterman MJK，et al.Births：final data for 2019［J］.Natl Vital Stat Rep，2021，70（2）：1-51.

［2］    中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.双胎输血综合征诊治及保健指南（2020）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（8）：714-721.

［3］    中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.选择性胎儿宫内生长受限诊治及保健指南（2020）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（7）：618-625.

［4］    中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.双胎反向动脉灌注序列征诊治及保健指南（2020）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（6）：524-530.

［5］    中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.双胎贫血-红细胞增多序列征诊治及保健指南（2020）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（9）：818-824.

［6］    刘彩霞，赵扬玉.双胎妊娠［M］.北京：出版社人民卫生，2020：184-223.

［7］    Emery SP，Bahtiyar MO，Dashe JS，et al.The North American Fetal Therapy Network Consensus Statement：prenatal management of uncomplicated monochorionic gestations［J］.Obstet Gynecol，2015，125（5）：1236-1243.

［8］    Bamberg C，Hecher K.Update on twin-to-twin transfusion syndrome［J］.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2019，58：55-65.

［9］    Bennasar M，Eixarch E，Martinez JM，et al.Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies［J］.Semin Fetal Neonatal Med，2017，22（6）：376-382.

［10］    Tollenaar LSA，Slaghekke F，Middeldorp JM，et al.Twin anemia polycythemia sequence：current views on pathogenesis，diagnostic criteria，perinatal management，and outcome［J］.Twin Res Hum Genet，2016，19（3）：222-233.

［11］    Tollenaar LSA，Slaghekke F，Lewi L，et al.Treatment and outcome of 370 cases with spontaneous or post-laser twin anemia-polycythemia sequence managed in 17 fetal therapy centers［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2020，56（3）：378-387.

［12］    Yıldızdaş HY，Ümit Ece，Sucu M，et al.Twin reversed arterial perfusion syndrome in a monochorionic monoamniotic twin pregnancy［J］.Turk J Pediatr，2017，59（6）：724-727.

［13］   Robyr R，Lewi L，Salomon LJ，et al.Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin-to-twin transfusion syndrome［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，194（3）：796-803.

［14］    Sherer DM，Dalloul M，Garza M，et al.Prenatal sonographic diagnosis of acardiac twin embedded within placenta［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2018，52（1）：120-121.

［15］   Sutton D，Miller R.Neurologic outcomes after prenatal treatment of twin-twin transfusion syndrome［J］.Clin Perinatol，2020，47（4）：719-731.

［16］    Tollenaar LSA，Slaghekke F，van Klink JMM，et al.Twin-twin transfusion syndrome with anemia-polycythemia：prevalence，characteristics，and outcome［J］.J Clin Med，2019，8（8）：1129.

［17］   Bamberg C，Hecher K.Management of monochorionic twin pregnancy：green-top guideline No.51［J］.BJOG，2017，124（1）：e1-e45.

［18］    中华医学会围产医学分会胎儿医学学组，中华医学会妇产科学分会产科学组.双胎妊娠临床处理指南（2020年更新）［J］.中华围产医学杂志，2020，23（8）：505-516.

［19］    中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.双胎早产诊治及保健指南（2020年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020，36（10）：949-956.

［20］    刘彩霞.胎儿常见疾病诊断与处理［M］.北京：出版社人民卫生，2015：85-98.

［21］    刘彩霞.母胎医学疑难危重病例解析［M］.北京：出版社人民卫生，2018：410-455.

［22］    刘彩霞.母胎医学临床诊疗及护理流程［M］.北京：出版社人民卫生，2018：655-688.

［23］    李秋玲，张志涛，刘彩霞，等.多学科协作在产房外科手术和子宫外产时处理中的作用［J］.中国现代医学杂志，2011，20（2）：269-271.

［24］    中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.双胎妊娠超声筛查与诊断技术规范（2021年更新版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021，37（5）：550-553.

［25］    中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.双胎妊娠产前筛查与诊断技术规范（2021年更新版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021，37（3）：312-316.

［26］    中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.胎儿镜激光治疗双胎输血综合征技术规范（2021年更新版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021，37（1）：67-69.

［27］    中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.射频消融选择性减胎术技术规范（2021年更新版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021，37（2）：181-184.

［28］    中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会.子宫外产时处理技术规范（2021年更新版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021，37（4）：449-452.

参考文献滑动预览