主要诊断选择正确与否一直是提高病案首页的数据质量的重点以及难点，随着公立医院绩效考核的开展以及医保支付方式改革（DRGs）的陆续实施，对于主要诊断选择正确的问题更加至关重要。
通过这篇文章，我们一起再来熟悉一下有关病案首页中的主要诊断选择的十三条半规则。
原则一：
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗 医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
说明案例：5岁患者， 患有法洛氏四联症，本次住院确诊并治疗病毒性脑膜炎。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 病毒性脑膜炎 | 病毒性脑膜炎 | A87.900 |
其他诊断 | 法洛氏四联症 | 法洛[法乐]四联症 | Q21.300 |
要点：
患者住院的理由：病毒性脑膜炎；
关注有无病原学检查信息。
规则：低编码为编码错误（此处的低编码可意为笼统编码，如果有明确病原体必须明确给与包涵病原体的相关编码，否则为编码错误）注意：建议从以下条目中选择有病原体的相关诊断。
A87.000† | G02.0* | 肠病毒性脑膜炎 |
A87.000x001 | †G02.0* | 肠道病毒性脑膜炎 |
A87.000x002 | †G02.0* | 柯萨奇病毒性脑膜炎 |
A87.000x003 | †G02.0* | 埃可病毒性脑膜炎 |
A87.100† | G02.0* | 腺病毒性脑膜炎 |
A87.200 | †G02.0* | 淋巴细胞性脉络丛脑膜炎 |
A87.200x002 | †G02.0* | 复发性淋巴细胞性脑膜炎 |
A87.800 | †G02.0* | 病毒性脑膜炎，其他的 |
A87.801 | G02.0* | 乙脑病毒性脑膜炎 |
A87.900 | †G02.0* | 病毒性脑膜炎 |
原则二：
病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
说明案例：发热患者住院，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克，诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 肺炎克雷伯菌败血症 | 克雷伯杆菌败血症 | A41.503 |
其他诊断 | 脓毒性休克 | 脓毒性休克 | A41.900x003 |
要点：
脓毒性休克是败血症的临床表现；
有明确诊断“肺炎克雷伯菌败血症”，不能只有血培养结果；
编码精确到病原。
规则：高编码为编码错误（此处的高编码是指病历中的相关记录不能够满足临床对于疾病的诊断标准时，仍然给相应编码，编码员在病历中无法找到相关依据时）编码员不可以独立诊断，要尊重临床的诊断同时，可以对不清楚的信息进行询问。
A41.500 | 革兰氏阴性病原体性败血症，其他的 |
A41.500x083 | 革兰阴性杆菌败血症 |
A41.500x086 | 绿脓杆菌败血症 |
A41.500x087 | 粘球杆菌败血症 |
A41.501 | 大肠杆菌败血症 |
A41.502 | 铜绿假单胞菌败血症 |
A41.503 | 克雷伯杆菌败血症 |
A41.504 | 阴沟肠杆菌败血症 |
A41.505 | 变形杆菌败血症 |
A41.506 | 不动杆菌属性败血症 |
A41.900 | 败血症 |
A41.900x003 | 脓毒性休克 |
A41.900x004 | 内毒素血症 |
A41.901 | 脓毒血症 |
原则三：
以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
说明案例：患者确诊慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲，住院期间行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 鼻中隔偏曲 | 鼻中隔偏曲 | J34.200 |
其他诊断 | 慢性鼻窦炎 | 慢性鼻窦炎 | J32.900 |
诊断类型 | 医生填写手术操作名称 | 临床版 3.0名称 | 临床版3.0编码 |
手术操作 | 鼻内镜下鼻中隔矫正术 | 鼻内窥镜下鼻中隔成形术 | 21.8400x002 |
要点：仅对鼻中隔偏曲手术治疗后住院。
原则四：
以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊 断作为主要诊断。
说明案例：患者女性， 38岁，因发热伴皮疹2周收入院，经免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断 ,对症治疗后病情好转出院。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 系统性红斑狼疮可能性大 | 系统性红斑狼疮 | M32.900 |
其他诊断 | 原发高血压病 | 特发性(原发性)高血压 | I10.x00 |
要点：完成针对性检查，经临床判断，无其它确诊选项，病情和资源消耗情况一致疑诊按确诊编码。
规则：禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码（恶性肿瘤必须通过相关的检查明确后才可进行诊断，不能通过怀疑进行“确诊”）。
原则五：
因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体 征或异常的检查结果作为主要诊断。
说明案例： 患者女童， 3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后对症治疗，症状缓解后转入专科医院进一步治疗。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 抽搐原因待查 | 不明原因抽搐 | R56.800x003 |
要点：离院时仍无法明确导致症状等的疾病，编码入院时的症状。
规则：同亚目下优先使用长码条目，其次选择非00码条目，最后选择00码条目。
R56.800 | 惊厥，其他和未特指的 |
R56.800x001 | 抽搐状态 |
R56.800x002 | 惊厥发作 |
R56.800x003 | 不明原因抽搐 |
R56.800x005 | 良性惊厥 |
R56.800x011 | 良性婴儿惊厥 |
R56.801 | 癫痫样发作 |
R56.802 | 婴儿惊厥 |
R56.803 | 惊厥 |
原则六：
疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住 院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
说明案例：患者女性， 66岁，因间断喘憋加重3天，以心功能不全收入院。既往冠状动脉粥 样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 慢性心力衰竭急性加重 | 慢性心功能不全急性加重 | I50.900x018 |
要点：住院的治疗目的为心力衰竭，编码临床表现
规则：心功能分级不用于主要诊断编码
规则七：
本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
说明案例：患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 食管胃底静脉曲张破裂出血 | 肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血 | K74.617 † I98.3 * |
其他诊断 | 肝硬化 | ||
门脉高压 |
要点：仅治疗肝硬化的并发症，即食管胃底静脉曲张破裂出血后出院。
规则：应该合并编码但未合并的，一般为编码错误，特殊情况除外，例如本例直接编“食管胃底静脉曲张破裂出血 I86.800x014”则判错。
原则八：
住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 子宫平滑肌瘤 | 子宫平滑肌瘤 | D25.900 |
其他诊断 | 切口疝伴小肠梗阻 | 切口疝伴肠梗阻 | K43.003 |
说明案例：患者女性，53岁，子宫平滑肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀 不缓解， CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。
诊断类型 | 医生填写手术操作名称 | 国临版 3.0名称 | 国临版3.0编码 |
手术操作 | 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术 | 腹腔镜子宫病损切除术 | 68.2912 |
腹壁切口疝修补术 | 切口疝修补术 | 53.5100 |
要点：切口疝伴小肠梗阻因手术所致，所以不是主诊。
2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。
说明案例： 老年男性，多发胆囊结石合并慢性胆囊炎入院，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛 、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死， 转心内科行介入治疗，病情稳定出院。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 慢性胆囊炎合并胆囊结石 | 胆囊结石伴慢性胆囊炎 | K80.101 |
其他诊断 | 急性前壁心肌梗死 | 急性前壁心肌梗死 | I21.001 |
诊断类型 | 医生填写手术名称 | 国临版3.0名称 | 国临版3.0编码 |
手术操作 | 腹腔镜下胆囊切除术 | 腹腔镜下胆囊切除术 | 51.2300 |
冠状动脉支架置入术 |
说明案例： 患者男性， 80岁，以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析后诊断 II型呼吸衰竭，抗炎、有创呼吸机辅助通气，出现急性前壁心肌梗死并保守治疗，病情逐渐加重，治疗无效死亡。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 金黄色葡萄球菌肺炎 | 葡萄球菌性肺炎 | J15.200 |
其他诊断 | II型呼吸衰竭 | Ⅱ型呼吸衰竭 | J96.900x003 |
急性前壁心肌梗死 | 急性前壁心肌梗死 | I21.001 |
要点：住院期间出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按规则（一）判断不是主诊。
原则九：
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。
说明案例：患者男性， 76岁，确诊胃癌4个月，已行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 胃腺癌 | 胃恶性肿瘤 | C16.900 |
其他诊断 | 低蛋白血症 | 低蛋白血症 | E77.801 |
要点：
本次住院针对肿瘤的治疗性手术，主诊编码恶性肿瘤，无论确诊后第几次住院；
如果本次住院确诊恶性肿瘤，无论是否手术，均编恶性肿瘤。确诊指明确恶性肿瘤诊断；
同次住院切除原发肿瘤和继发肿瘤者，主诊编码原发恶性肿瘤；
原发多部位（多处）肿瘤，应分开编码，手术治疗者，手术部位肿瘤优先，未手术治疗或 多部位手术治疗，重要者优先；
如患者死亡，按上述说明编主诊码。
2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
说明案例：患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年，头部CT提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，术后患者病情好转出院。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 肺癌脑转移 | 脑继发恶性肿瘤 | C79.300x002 |
其他诊断 | 肺恶性肿瘤 | C34.900x001 | |
肺癌术后 | 肺术后 | Z98.800x005 |
要点：
本次住院只针对继发恶性肿瘤做治疗性手术，主诊编码继发恶性肿瘤；
如果本次住院确诊继发恶性肿瘤，且无其它恶性肿瘤治疗性手术者，主诊编码继发恶性肿瘤；
一次住院针对多个继发恶性肿瘤手术治疗者，选最重要的编主诊编码；
如患者死亡，按上述说明编主诊码。
3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
说明案例：患者女性， 60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 卵巢浆液性乳头状囊腺癌 Ic期G2术后第4次化疗 | 手术后恶性肿瘤化学治疗 | Z51.102 |
诊断书写方法：卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗恶性肿瘤术后化疗要点：
本次住院确诊恶性肿瘤并做术前化疗然后出院者，主诊编码恶性肿瘤；
化疗指有计划者，包括临床的根治性化疗、辅助化疗（术前化疗、术后化疗）和姑息化疗( 维持性化疗），不包括单次给化疗药；
同次住院放疗并且化疗者，主诊编码放疗。
4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
说明案例：患者女性，61岁，主因结肠癌术1月，发热、咳嗽2天入院。住院后确诊细菌性肺炎，治愈后出院。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 细菌性肺炎 | 细菌性肺炎 | J15.900 |
其他诊断 | 结肠癌术后 | 结肠术后 | Z98.800x118 |
要点：
肿瘤患者，本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病，如果只有一种疾病则编这种疾病为主诊码；如果同时有多种疾病，依照原则（一）确定主诊后编码，如果无法确定，且患者处于终末期，编“恶性肿瘤终末期维持治疗Z51.500x003”；
如患者死亡，按上述说明编主诊码；
恶性肿瘤治疗后，本次入院仅检查者，编码“恶性肿瘤治疗后随诊检查”（Z08类）；
病史不能作为主诊编码；
疑诊恶性肿瘤，出院时仍未确诊，如需编主诊编码，应还原为“肿物、占位、指标异常”等。
原则十：
产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应 由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
说明案例：患者因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 持续性枕后位梗阻分娩 | 持续性枕后位难产 | O64.002 |
其他诊断 | 孕40周 孕1产1 | 孕40周 | O26.900x507 |
单胎活产 | 单胎活产 | Z37.000x001 |
说明案例：患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 重度子痫前期 | 重度先兆子痫 | O14.100 |
其他诊断 | 孕41周 孕1产1 | 孕41周 | O26.900x508 |
单胎活产 | 单胎活产 | Z37.000x001 |
要点：
产前、产时及产褥期并发症均可能编为主诊码；
妊娠监督等也可能编为主诊码（非O编码）；
没有并发症或合并症的，临床通常写为“孕xx周 ……”等，已产的，主诊多编O80和O84；未产的多编为妊娠监督O90.800x004 产褥期尿潴留O85.x00x005 产褥病率Z34.900x001 妊娠监督；
孕周不可编为主诊码。
原则十一：
多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
说明案例：患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 小肠破裂 | 创伤性小肠破裂 | S36.404 |
其他诊断 | 右侧股骨干骨折 | 股骨骨折 | S72.900 |
要点：不同类型，多部位损伤，以小肠破裂最重并手术治疗规则：对适用于T00-T07“累及身体多个部位的损伤”编码的情况，如果能够做出具体部位诊断，应按照本原则编码。
原则十二：
多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
说明案例：患者女性，20岁，因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染 ,右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 双上肢三度烧伤 | 上肢三度烧伤 | T22.300x002 |
其他诊断 | 体表20-29%的烧伤 | 体表20-29%的烧伤 | T31.200x001 |
头和颈部二度烧伤 | 头和颈二度烧伤 | T20.200 | |
背部二度烧伤 | 背部二度烧伤 | T21.200x042 |
要点：
双上肢烧伤三度，最严重；
主诊不采用体表累及范围编码；
腐蚀伤、冻伤等同样适用。
原则十三：
以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。
说明案例： 患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院1天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 汞中毒 | 汞中毒 | T56.101 |
其他诊断 | 精神分裂症 | 精神分裂症 | F20.900 |
要点：入院目的是治疗精神分裂症，住院期间中毒并转为治疗汞中毒，然后出院。
适用此条的情况：
院前已知中毒，来院治疗中毒；
院前不知中毒，来院确诊中毒并治疗中毒。
不能适应此条的情况：
来院治疗中毒所致并发症而不是治疗中毒的，不适用。
最后半条规则：
第二十一条由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
说明案例：患者因子宫平滑肌瘤入院拟行子宫肌瘤切除术，由于月经来潮，手术推迟。
诊断类型 | 医生填写诊断 | 国临版2.0名称 | 国临版 2.0编码 |
主要诊断 | 子宫平滑肌瘤 | 子宫平滑肌瘤 | D25.900 |
其他诊断 | 由于禁忌症而未进行操作 | Z53.000 |
要点：如果有其他治疗，需要根据实际情况判断。
Z53.000 | 由于禁忌证而未进行操作 |
Z53.100 | 由于信仰或群体压力而使病人决定不进行操作 |
Z53.200 | 由于其他和未特指原因而使病人决定不进行操作 |
Z53.800 | 由于其他原因而未进行操作 |
Z53.800x001 | 因病人家属原因未进行操作 |
Z53.800x002 | 因医生原因而未进行操作 |
Z53.800x003 | 因医疗条件未进行操作 |
Z53.900 | 未进行操作 |
来源：我是病案人（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）
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课程目标
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王刃
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在医管通平台上设计并讲授《医院全面质量管理体系运行攻略系列》课程
辅导并参与的多项课题在国家级比赛中获奖
庞微微
医务科科长
保定市儿科专业质量管理与控制中心 副主任委员
保定市儿童医疗联盟管理委员会 副主任
保定市医师协会儿科医师分会 秘书
在医管通平台上讲授《医院全面质量管理体系运行攻略系
列》课程
辅导并参与的多项课题在国家级比赛中获奖
梁红玉
护理部主任
河北省护理学会儿科专业委员会副主任委员
保定市护理学会儿科专业委员会主任委员
保定市护理学会常务理事
撰写并发表《护理敏感指标在儿科护理质量管理中的应用进展》
辅导并参与的多项课题在国家级比赛中获奖
王娜
护理部副主任
保定市护理学会儿科专业委员会秘书长
具有多年护理质量管理工作经验
辅导并参与的多项课题在国家级比赛中获奖
撰写并发表《护理质量考核在提升护理质量管理中的效果分析》等多篇论文
陈松松
科室行政助理 质控员
保定市儿童医院消化科 副主任医师
保定市医师协会儿科医师分会 委员
保定市儿童医院 2022 年度优秀医师
医院质量管理培训讲师
李会仙
护士长
保定市护理学会新生儿护理专业学组委员
河北省护理学会护理科研与创新专业委员会委员
多次被评为优秀护理管理者及先进工作者
科室多项质量持续改进课题获得市级、国家级荣誉
发明实用新型专利《早产儿保暖固定装置》
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