本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2017年1期52-54页
作者：胡丽娜
基金项目： 重庆市卫生和计划生育委员会重点项目 （2014006）
作者单位：重庆医科大学附属第二医院妇产科， 重庆400010
电子信箱： cqhulina@126.com
教授、 主任医师、 博士生导师。重庆医科大学附属第二医院妇产科主任、 教研室主任； 巴渝学者， 享受国务院政府特殊津贴。中国医师协会妇产科分会常委， 中华医学会妇产科分会委员， 重庆市医学会妇产科学专业委员会第五届主任委员。重庆市妇科医疗质量控制中心主任。获得国际合作、 国家级、 省部级课题近30项， 国际、 国内发表学术论文近200篇， 其中SCI 34篇。获国家专利3项。主持及参加国家食品药品监督管理总局新药临床试验40余项。
进入21世纪以来， 我国因低出生率及人均寿命延长引发的人口老龄化程度加深， 社会劳动力相对不足， 必将影响国家财政和经济活力与社会和谐。2013年全国开始启动实施 “单独两孩” 政策， 并相继在2015年启动了全面二孩政策。伴随着该政策实施， 妇产科临床与研究面临机遇的同时， 不得不面临高龄孕产妇增加所带来的挑战。2015年中国统计年鉴显示， 从2004—2014年高龄孕产妇生育率明显增高， 正常育龄期女性生育率呈下降趋势 （见表1， 2010原始数据缺失） 。
二孩政策全面开放后， 高龄孕产妇的比例更是不断上升 。该人群不仅病理妊娠发生率、 妊娠并发症和合并症的发病风险增高， 而且异位妊娠发生率增高约5倍、 妊娠期高血压疾病发生率增加3倍、 妊娠期糖尿病发生率增加5.5倍。此外， 该人群因前次剖宫产后再次妊娠， 瘢痕妊娠伴发瘢痕憩室、 前置胎盘并胎盘植入、 子宫破裂等造成产时和产后出血的风险日趋突出， 是导致孕产妇死亡率增高的重要因素 。
2016年9 月27日国家卫生和计划生育委员会在北京召开： “加强生育全程基本医疗保健服务工作视频会议” 中指出， 全面二孩政策实施半年来，我国孕产妇死亡率较去年同期增长30.6%。如何有效控制孕产妇死亡率、 保障母儿安全是目前亟待解决的问题。本文通过对国内外高危妊娠管理现状进行分析， 并结合重庆市高危孕产妇分级救治及预警体系的建立谈谈降低孕产妇死亡率的迫切性和可行性。
“母亲安全” 和 “三大延误”
孕产妇死亡率是国际社会公认的衡量一个国家卫生发展和经济社会发展状况的重要指标。“母亲安全” （Safe motherhood） 是国际组织对全世界妇幼保健工作提出的具体要求。WHO总结影响母亲安全有 “三大延误” （Three Delays）： 个人家庭延误、转运延误和卫生服务延误 。个人家庭延误是指需方 （孕产妇及家属） 决策到医疗机构寻求医疗服务的过程延误； 转运延误是指到达医疗机构获得医疗服务之前的延误； 卫生服务延误是指到达医疗机构后， 由于人员、 设备等原因导致需方不能得到有效的产科干预的延误。
个人家庭延误和转运延误统称 “需方障碍” 导致的延误， 因 “需方障碍” 导致的延误在发展中国家尤为明显 。在我国， 东中西部经济发展水平不平衡， 尤其在西部地区， 孕妇对高危妊娠的认知不够， 产检意识薄弱， 边远地区交通不便， 这些都造成西部地区孕产妇死亡率居高不下， 严重制约了西部地区人口素质的提高及经济增长的步伐。如何降低 “需方障碍” 导致的延误， 与社会文明及经济水平密切相关， 需要全社会共同努力。
卫生服务延误为 “供方障碍” 导致的延误。WHO总结导致 “供方障碍” 的原因主要包括： 医疗服务能力、 卫生人力资源、 药物、 经费、 信息、 卫生管理水平 。在我国， 有多种不同层次医疗机构为孕产妇提供服务： 医学院校附属医院妇产科、 综合医院妇产科、 妇幼保健系统、 社区卫生服务中心，不同医疗机构从业人员医疗技术水平参差不齐。2012年中国卫生统计年鉴显示， 妇幼保健机构从业人员仅24%具有本科及以上学历， 而基层由于地处偏远， 交通及通讯受到制约， 接受新知识及新技术的途径不完善， 造成了基础理论知识欠缺， 临床技能培训不足、 治疗方案落后。缺乏对疾病的规范化诊治和流程， 更重要的是基层医疗服务者缺乏对高危妊娠的评估、 预警和及时有效反应。但在基层， 提供妇幼保健和疾病诊治中， 妇幼保健机构占有很高的份额， 以重庆市为例， 重庆市妇幼保健机构的接产量占全市助产机构总接产量的将近30%。2016年在加强生育全程基本医疗保健服务工作视频会议中指出， 全面二孩政策实施半年来， 累积生育需求集中释放， 出生人口数量明显增加， 高龄孕产妇比例增高， 妇幼健康服务的数量、质量和服务资源面临新的挑战， 既有优质资源供需矛盾突出、 孕产妇死亡率升高趋势等急迫问题，又有体系建设、 能力提升、 服务整合、 模式完善等长期任务。WHO数据显示， 及时有效的产科干预可以降低88%～98%的孕产妇死亡。
如何降低卫生服务延误对于孕产妇安全的影响， 如何加强高危孕产妇的风险预警， 合理有效利用卫生资源， 构建反应迅速、 有效的高危孕产妇风险预警体系是降低孕产妇死亡率的关键所在。
高危妊娠预警管理
2.1 高危妊娠管理现状 近年来， 世界各国在 “母亲安全” 和 “千年发展目标” 的推动下努力开展围产期保健工作， 高危妊娠管理模式各个国家有所不同。在发达国家， 医疗资源配置较为合理， 孕产妇保健意识较强， 同时有家庭医生和社区医疗管理等多种形式， 社区医疗机构或家庭医生提供高危妊娠的早期筛查， 早期干预高危妊娠相关的危险因素， 提供与大型医疗机构的合理转诊。发达国家先进的医疗技术和保健服务大大降低了发达国家孕产妇死亡率。但是Knight等通过一项对于发达国家 “三大延误” 导致孕产妇死亡的系统评价显示， 发达国家孕产妇死亡最常见的 “障碍” 是医护人员技能不熟练（86%）， 医护人员缺乏（60%）， 设备缺乏 （51%）， 医护人员积极性缺乏（44%）， 因此发达国家孕产妇死亡率与缺乏有效产科干预密切相关。而发展中国家因基层卫生服务延迟导致的 “供方障碍” 更为明显。近年来， 在我国部分中心城市已经建立了规范的高危孕产妇救治流程、 孕产妇救治中心、 健全了产科重症监护管理模式， 对这些城市及周边区域的危重孕产妇的急救起到了重要的作用， 但是在周边及卫星城市和基层医疗机构， 如何解决 “供方障碍” 导致的延误仍然是需要探索的问题。
2.2 重庆市高危孕产妇分级救治及预警体系 作为西部直辖市的重庆， 是一种典型大城市带动大农村发展模式， 医疗资源和医疗服务能力在中心城市与边缘地区存在明显差异和发展不平衡； 主城区集中了两所医学院校和主要三甲医院以及拥有全市最强大的急救系统的市急救中心， 而缺乏优势医疗资源的渝东南地区仅有两所三甲医院，远远不能满足危重孕产妇及时有效转诊救治的需求， 并且重庆渝东南地区少数民族人口聚集， 有在家分娩的传统， 加上交通不便， 接收妇幼保健知识机会比较少， 孕产妇死亡率较高。
虽然通过实施 “降消项目” ， 改善医疗条件； 开展贫困救助， 提高孕产妇住院分娩率； 强化业务培训， 提高基层医护人员医疗水平等措施， 重庆市孕产妇死亡率从2004年的79.4/10万降至2012年15/10万， 但2013、 2014年反而略有上升， 孕产妇死亡率下降进入瓶颈。分析原因可能与逐级转诊导致救治时间延误， 没有行政干预不能有效保障转诊效率， 救治经费没有保障等有关。随着 “单独二孩” 和 “全面二孩” 政策的实施， 高龄及高危妊娠日益增多， 如何有效降低孕产妇死亡率， 是重庆面临的难题。通过查阅国内外文献， 结合重庆地方特色， 我们以政府为主导、 卫生行政部门参与、 整合现有医疗资源， 建立了以区域化治疗中心为主导，辐射周边区域， 以市级危重孕产妇救治中心为核心的高危孕产妇分级分层预警管理、 救治和转诊体系。
2.2.1 高危孕产妇分级救治及预警管理 医疗保健机构在为孕妇建立孕产妇健康管理手册时， 根据 《重庆市高危妊娠风险评估表》 对孕产妇妊娠风险进行评估分级： 正常孕妇为绿色标识 （低危孕妇） ； 有妊娠合并症和并发症， 但病情较轻为黄色标识 （三级预警） ； 妊娠合并症或并发症病情较重，对母婴安全有一定威胁为橙色标识 （二级预警） ；疾病严重， 继续妊娠可能危及孕妇或胎儿生命为红色标识 （一级预警） ； 可能导致疾病母婴传播， 对胎儿发育及儿童健康带来影响， 需要孕期及早筛查和药物治疗为紫色标识。根据不同标识， 指导孕妇在相应级别医院就诊。对有预警指征的孕妇， 根据预警评估结果及时转诊并上报相关管理部门。医疗机构对孕产妇风险进行动态评估并做好孕妇保健咨询指导和随访管理。
2.2.2 建立危重孕产妇救治中心和规范危重孕产妇救治、 转诊流程 每个区县确定1～2个区县级危重孕产妇救治中心， 负责辖区内危重孕产妇的救治、 会诊、 转诊及技术指导工作； 确定5个市级危重孕产妇救治中心， 市级危重孕产妇救治中心分片管理， 与对口区县建立危重孕产妇会诊、 接诊、技术指导、 业务培训等双向协作关系。危重孕产妇转诊坚持 “先会诊再转诊”、“双向转诊” 的原则，同时做好转诊途中的监护及处理。各级卫计委负责组织管理、 监督及落实经费。
该体系运行2年来， 重庆市孕产妇死亡率从2014年的18.3/10万， 下降为2015年的15.3/10万，在2016年全面两孩政策实施半年来， 全国孕产妇死亡率较去年同期增长30.6%的背景下， 重庆市2016年全年孕产妇死亡率保持相对稳定， 有效地控制了高危妊娠所带来的风险。
结语
近年来， 互联网技术飞速发展， 如何借助互联网信息技术， 促进基层妇幼保健机构医护人员对孕产妇主动管理， 加强对高危妊娠的识别、 评估及预警， 并做出及时有效反应， 促进基层医院与上级医院的远程会诊和双向转诊， 实现疾病的正确、 规范和科学管理； 同时加强基层医疗机构服务人员危重孕产妇急救知识和技能的培训。构建以三级医疗机构为中心， 辐射面广， 及时反应， 有效干预的高危孕产妇风险预警体系及分级分层管理模式， 对妊娠期高危并发症及合并症早发现、 早预防、 早治疗显得尤为重要， 也对降低我国高危妊娠风险， 降低孕产妇死亡率， 保证孕期 “母亲安全” ，维持社会稳定及减轻财政负担具有重要的意义。
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