作者单位：1.重庆市妇幼保健院产科；2.重庆医科大学附属第一医院妇产科
羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是妊娠期特有的罕见并发症，可以导致母儿死亡等灾难性后果。由于病例散发、少发，目前对其诊断标准还缺乏确切的共识。因此，在全球范围内AFE的发病率、病死率统计存在很大差异。根据现有的报道，AFE发病率约（1.9~6.1）/10万，死亡率19%~86%。AFE的低发病率也使得临床医生很难通过实践积累足够丰富的经验来应对。
AFE发生的确切原因目前仍不清楚，其高危因素包括所有可能增加羊水及胎儿成分进入母体机会的状况，如剖宫产、会阴切开等手术操作，前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等胎盘异常。催引产诱发的宫缩过强也曾被认为是AFE的高危因素，但是这一观点目前存在争议，AFE患者早期往往存在宫缩过强的表现，但是目前认为这种平滑肌高张是由于子宫灌注不足导致的内源性儿茶酚胺释放引起的。宫缩过强是结果而不是原因。其他被认为是AFE高危的因素有：宫颈裂伤、子宫破裂、子痫、羊水过多、多胎妊娠以及高龄、人种差异等。但是由于发病例数少，目前数据显示没有任何一项高危因素可针对性地指导产科处理规范，而降低AFE的发生率。美国母胎医学会（SMFM）2016年3月发布了AFE诊断和处理指南（SMFM Clinical Guidelines-Amnioticfluid embolism: diagnosis and management）。该指南重点在于指导临床工作中如何早期识别、及时处理随时可能发生的AFE，努力改善患者的母儿预后。本文针对其要点进行解读。
1 对于产时或产后短时间内突发急性循环呼吸障碍表现一定要在鉴别诊断中考虑到AFE可能（ⅠC） 解读：临床上多种疾病都可能导致产时或产后短时间内急性呼吸循环障碍，如：大面积肺栓塞、急性心肌梗死、围产期心肌病、肺水肿、子痫发作、过敏性休克、麻醉意外等。因为AFE病程进展的特殊性，能否早期识别处理对预后的影响非常重要，所以在诊治中一定要考虑到与AFE的鉴别。AFE的临床表现存在很大的异质性，特征性的表现为产时突发的低氧血症、低血压、继发的凝血功能障碍三联征。但是在临床中发生的AFE，有相当一部分起病时机或临床表现并不是如此“典型”。针对资料研究分析显示，70%的AFE发生在第一、二产程中；11%发生在阴道分娩后；19%发生在剖宫产手术进行的过程中。也有极少部分发生在中孕引产和羊膜腔穿刺操作过程中。严重的AFE会因为心脏停搏、心室纤颤、无脉性电活动导致心脏搏出量骤降，如果在产前发生，胎儿会因为子宫平滑肌痉挛性高张、胎盘灌注消失而出现胎心减速、基线变异消失、心动过缓等一系列胎儿窘迫的表现。
一旦产程中或产后出现心肺功能异常等表现，在保证基本的呼吸循环支持治疗同时，充分结合病史、起病特征以及胸部X线片、心脏超声、凝血功能等辅助检查和实验室诊断，多数情况下做出正确的鉴别并不困难，重要的是能考虑得到。
2 不推荐任何特异性的实验室诊断用于确诊或排除AFE，AFE目前仍然是一项临床诊断（ⅠC） 过去的一段时间内，临床医生和病理医师都热衷于在严重产后出血患者或者死亡孕产妇的血液中，特别是中心静脉血中寻找羊水的有形成分，以印证AFE的“机械梗阻学说”。一旦在显微镜下有阳性的发现就认为是诊断AFE的“铁证”。但是近年来，随着对AFE发病机制的探讨，越来越多的临床研究和动物实验证据显示，是否在母体血循环中发现与羊水有形成分与AFE的发病并没有直接的联系。AFE实际上与传统意义的“宫颈糜烂（宫颈柱状上皮异位）”类似，是一个不恰当的惯称。Clark等[6]提出了用一个新名称代替AFE，即“妊娠类过敏样综合征”（anaphylactoid syndromeof pregnancy）。此名称能较好地体现和解释目前广泛认同的AFE的发病机制和病理生理改变。胎儿的异体抗原激活敏感的母体致炎介质发生炎症、免疫等瀑布样级联反应，补体系统的活化可能发挥着重要的致病作用。
目前一致的观点认为，AFE是以临床表现为基本诊断依据的。要作出AFE的诊断并不依赖于母体血液中是否存在羊水有形成分，而是根据产时产后发生无法用其他原因解释的肺动脉高压、低氧血症、低血压、凝血功能障碍等这几项典型症状的出现。因此，AFE仍然是一项排除性诊断，需要与其他可能引起心脏搏出停止、氧饱和度下降、肺动脉高压、凝血功能障碍的围产期并发症相鉴别。例如：急性心肌梗死、肺栓塞、空气栓塞、过敏性休克、麻醉意外、围产期心肌病。特别强调的是，临床医生有时容易将部分出血量估计严重不足的产后出血、失血性休克，甚至死亡病例归结为AFE。
超过83%的AFE病例会表现出凝血功能障碍。这种凝血系统的改变可以发生在呼吸循环障碍症状后，但也有少数病例是以凝血功能障碍为惟一临床表现。AFE引起的弥漫性血管内凝血（DIC）表现为多发的严重出血倾向，包括生殖道出血、消化道出血、血尿、手术切口以及静脉穿刺点出血等。同时，由于内源性儿茶酚的升高，AFE早期一般不会并发宫缩乏力的表现。所以，在诊断时要特别注意，避免把宫缩乏力、产后出血继发的低血容量性休克、消耗性或稀释性凝血功能障碍归为AFE。而在其他突发呼吸循环循环障碍后数小时出现的轻微凝血障碍也不应该考虑AFE。
3 AFE患者发生心跳骤停，必须就地展开的的高质量心肺复苏，包括标准的基础心脏生命支持（BCLS）和高级心脏生命支持（ACLS）（ⅠC） 虽然AFE是一项排除性诊断，需要和产时诸多的突发疾病相鉴别，但是在突发心跳骤停这样的紧急情况下，鉴别是否因为AFE引起并不重要。无论原发疾病如何，一旦出现这种危急状况，首先应当予以最及时的、高质量的心肺复苏（包括标准的BCLS和后续的ACLS）。
特别需要强调的是“及时”和“高质量”。以胸外按压为例，按压的位置、深度、频率、节律，甚至包括为避免疲劳导致动作不到位，对操作人员轮换都有严苛的要求。基础心脏生命支持在医疗机构中原则上是要求包括行政、后勤乃至保洁等全体工作人员必须掌握的技能。但实际上，除急救专业和重症医学科外，即使是医学专业人员也有一部分对心肺复苏的掌握程度不容乐观。在产科，无论何种原因引起的心跳骤停都不多见，绝大多数医务人员很难从实践中获取丰富的心肺复苏等急救经验。针对这种情况，高质量的临床演练就是熟练掌握急救技能的惟一途径。作为产科医务人员至少应当严格掌握正确的BCLS技能，胸外按压动作标准、到位，人工通气及时、有效。有能力在第一现场即刻展开抢救，同时有效呼救。为后续的治疗抢得时机。
妊娠晚期的孕妇由于子宫压迫、膈肌上抬，对心肺不同程度地造成生理性压迫。在对未分娩的AFE患者进行胸外按压时，频率、深度均应该与普通患者相同，不能因为顾忌子宫、胎儿而降低按压幅度。同时应当请助手协助腹部左倾，缓解子宫对下腔静脉压迫影响回心血量。心脏电复律或除颤时要注意去除母体腹壁的胎儿监护探头，避免电弧损伤。
4 AFE患者推荐包括麻醉、呼吸、重症医学母胎医学等专家在内的多学科会诊，共同处理（最佳实践） 从现有的AFE病理生理研究结果来看，AFE通过免疫系统级联反应产生类似全身炎症反应综合征（SIRS）的一系列表现。除胎儿窘迫、产后出血等母胎疾病外，AFE会引起肺动脉高压、低氧血症、心跳骤停、循环衰竭等一系列近期反应，以及DIC、多器官功能衰竭等继发表现。单纯依赖母胎医学专家难以组织全程的有效救治，此时必须组织包括麻醉医师、呼吸、心血管、重症医学科等生命支持相关专业专家在内的多学科会诊，根据患者的病情制定适合的救治和监护方案。当出现肝脏损害、肾功能损害等情况时也要请相对应的专科医师协助处理。及时、有效的多学科合作对改善患者预后至关重要。
5 分娩前AFE发生心跳骤停时，建议孕龄23周以上者立即分娩（ⅡC） 推荐孕龄超过23周的AFE心跳骤停患者立即分娩，是同时考虑到母儿双方在母体循环衰竭状况下的预后所制订的。一方面，只有超过23周的胎儿才考虑脱离母体后有一定的生机；其次，膨大的子宫压迫下腔静脉，影响回心血量，不利于患者的循环复苏。选择剖宫产抑或是产钳助产、胎头吸引则要根据当时的产程进展决定。在产科急重症救治中认为，一旦孕妇死亡，胎儿在4 min以内娩出才有存活的希望，建议如果孕23周以上的孕妇突发心跳骤停，在心肺复苏的同时就进行剖宫产的响应物品准备，同时以最快速度娩出胎儿。
但临床实践中做出这样的决断是非常困难的，特别是对23周这个相对偏小的孕龄在我国是否能够作为心跳骤停后即刻剖宫产的标准，还值得商榷。考虑到国内手术设施条件、早产新生儿救治水平、经济承受能力以及人们传统的思想观念，在决定心跳骤停患者或死亡孕妇即刻剖宫产时，建议将孕龄推后到28周左右。
6 AFE治疗时适当的给氧和通气非常关键，当血流动力学发生改变时血管活性药物以及心脏正性肌力药物的使用；避免大量液体输注（ⅠC）
心肺复苏后的呼吸循环支持要依赖适当的通气、给氧、血管活性物质等继续维持生命体征和内环境的稳定。此时对血压、血氧、血糖等生命依赖指标并不是越高越好。因为经历了心脏骤停、循环衰竭阶段，患者全身组织、器官处于缺血缺氧状态。为防止缺血-再灌注损伤，循环恢复以后应当尽量避免血氧饱和度过高，94%~98%是较为理想的状态。同时在液体复苏、强心治疗、血管活性药物使用时，动脉血压控制的理想值为平均动脉压65 mmHg。血糖建议控制在7.8~10.0 mmol/L。如果有条件，采取亚低温治疗对改善心肺复苏后患者的中枢神经损伤预后有很好的效果，但要小心低温可能增加的出血风险。
AFE初始阶段由于肺动脉高压，表现为右心功能不全，心脏超声检查可以发现肺动脉高压，右心后负荷过重导致右心室收缩障碍及室间隔左移。如果通气不能及时改善，低氧、酸中毒、高碳酸血症会加重肺动脉高压，最终发生右心衰。多巴酚丁胺、米力农兼具强心、扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物。如果肺动脉高压不能有效缓解，建议选择西地那非、前列环素以及一氧化氮等特异性舒张肺血管平滑肌的药物。针对低血压可以使用去甲肾上腺素或血管加压素等增强外周血管张力[21]。在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量，否则很容易引发左心衰、肺水肿，部分对利尿剂无反应的左心衰患者还需要透析治疗去除潴留的液体。而且肺水肿也是治疗后期发生严重感染、脓毒症的诱因之一。
7 由于循环衰竭继发的凝血功能障碍，推荐早期评估凝血功能，早期积极处理产后出血[利用标准的大量输血方案（MTP）规范]（ⅠC） 多数AFE患者都会出现DIC，部分病例甚至以独立发生的严重DIC为惟一临床表现。除了药物、手术方式止血外，凝血功能的正常维持是救治成功的关键。DIC会引起产后出血，而大量出血又导致凝血因子消耗加重DIC的程度。患者出现宫缩乏力表现时，要积极应用促宫缩制剂，特别是前列腺素、麦角新碱等强效宫缩剂的尽早或预防性使用对预防和减少出血量有很大帮助，药物加强宫缩在AFE患者并不是禁忌。药物治疗无效的难治性产后出血病例者则需要宫腔球囊填塞压迫、子宫动脉栓塞、子宫B-Lynch缝合甚至切除子宫等手段止血。阴道分娩者要注意是否存在宫颈和阴道裂伤。
AFE引发的的DIC、产后出血往往比较严重，在救治时推荐尽早按照大量输血方案（即1∶1∶1）予以红细胞、血小板、凝血因子的补充。要维持血小板>50×109/L，活化部分凝血酶时间在正常范围1.5倍以内。但一定要强调，血小板和凝血因子的补充要根据出血量、出血表现来决定，而不能因为等待实验室检查结果延误抢救时间。重组凝血Ⅶ因子已经应用于产后DIC的救治，不过可能会激活外源性凝血途径，引起严重的弥散性血栓形成、多器官衰竭，因此仅推荐用于药物和手术均不能有效止血的病例。
8 总结
AFE罕见，而又致命。虽然其发生与羊水及其成分进入母体血循环有关，但是起病的根本原因仍不清楚。母体血循环中是否发现羊水成分既不能支持也不能否定AFE的诊断。目前仍然是以临床表现作为诊断依据，必须注意同原发性心脏病、过敏性休克以及产后出血等相鉴别。准确到位的日常急救演练是保证AFE抢救成功的关键，除呼吸循环复苏和支持外，要积极提前处理AFE继发的难治性产后出血。
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