妊娠期高血压性心脏病的防与治
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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2018年5月第34卷 第5期
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作者：马国珺，林建华
单位：上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科
摘要：妊娠期高血压性心脏病是在妊娠期高血压疾病基础上发生的心脏泵血功能减退，严重者甚至出现以左心衰竭为主的全心衰竭综合征，其病情凶险，病死率高，发病隐匿，早期症状易被忽略。对于妊娠期高血压疾病患者要采取积极降压等治疗，动态进行心功能评估，积极纠正高危因素，预防心力衰竭（心衰）的发生。已发生急性心衰者，按照一般急性心衰的原则治疗的同时应治疗导致子痫前期的原发病，并及时终止妊娠。
关键词：子痫前期；妊娠期高血压疾病；心力衰竭
妊娠期高血压疾病长时间血压控制不佳导致心脏后负荷增加和心肌缺血损害，可以并发妊娠期高血压性心脏病，严重者发生心力衰竭，是重度子痫前期最严重的并发症之一［1］。产妇病死率占妊娠期高血压疾病死亡者的25%，围产儿死亡率11.43%。该病多发生于孕晚期或产后，其病情凶险，发病较隐匿。如能早期诊断并采取恰当的防治措施，可有效降低孕产妇及围产儿死亡率［2］。本文旨在探讨妊娠期高血压性心脏病的早期诊断和预防以及心衰的治疗，减少妊娠期高血压疾病严重并发症的发生。
1 病理生理基础
妊娠期高血压疾病患者由于长期血压控制不佳，全身小动脉广泛痉挛，外周血管阻力增加，左房左室压力增大，导致心脏射血阻力（即心脏后负荷）增加；冠状动脉痉挛，引起心肌缺血、血管内皮细胞通透性增加导致心肌细胞间质水肿，心肌收缩功能减退，对心肌活检可见病理性心肌细胞肥大、点状出血等不同程度的心肌损伤；当心肌严重受损，左心功能失代偿时，就会出现左心衰竭，最终导致全心衰竭。同时由于妊娠期高血压疾病患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋，不仅使全身外周血管阻力增加，加重高血压程度，亦导致一系列神经内分泌因子的激活，从而产生心肌重构，而心肌重构反过来又使RAAS和交感神经系统进一步兴奋，加重高血压和心肌重构，形成恶性循环。妊娠期高血压疾病患者肾损害、蛋白丢失引起低蛋白血症，胶体渗透压降低，引起组织液向肺泡和肺间质渗漏，加之左心功能不全和低蛋白血症的出现，极易发生急性肺水肿。妊娠期贫血、感染、多胎妊娠等都是引起左心衰的附加因素。在纠正低蛋白血症和贫血，输注白蛋白和红细胞的过程中，由于胶体的输注增加了心脏的前负荷，诱发心衰。因此，在低排高阻型血流动力学改变的基础上出现心肌严重受损和容量负荷过多是引起妊娠期高血压性心脏病和心衰的主要原因。
2 常见临床表现
2.1 症状 没有心脏基础疾病的育龄女性往往有较好的心脏代偿功能，妊娠期高血压性心脏病早期没有临床表现，或者仅出现乏力、疲倦、头昏、心悸、体重增加明显等非特异性改变，随疾病加重，可以出现心功能失代偿表现，如气促、咳嗽、咳痰、咯血、不能平卧需高枕位、半卧位或端坐呼吸困难，心衰极重者可以出现严重低氧血症，心源性休克，烦躁、神智模糊、昏迷甚至死亡。
2.2 体征 心功能代偿期，除了高血压、水肿等妊娠期高血压疾病的表现外其他体征不明显，仅心率加快，容易忽略和漏诊。心功能失代偿时以急性左心衰为多见，生命体征不平稳，呼吸急促、心率加快、面色灰白、大汗淋漓、口唇发绀、心脏扩大、P2亢进、舒张期奔马律、肺底直至全肺闻及湿性啰音。濒死状态时血氧饱和度（SpO2）下降、心率由快变慢、血压由高变低。
2.3 早期心衰 通常重度子痫前期治疗不及时可以并发心衰，但少数患者以心衰为重度子痫前期的首发表现，并且发病凶险。当患者出现下述症状和体征，应考虑为早期心力衰竭：（1）轻度自身活动后即出现心悸、胸闷、气短。（2）安静状态时心率仍然大于110次/min，呼吸大于20次/min。（3）平卧时因胸闷而坐起呼吸。（4）肺底持续性湿性啰音，咳嗽后不消失［3］。
3 辅助检查的意义
结合率先发生的子痫前期的典型临床表现，配合相关的辅助检查，便于妊娠期高血压性心脏病的诊断和鉴别诊断。
超声心动图和心电图是辅助诊断的主要手段，也是妊娠期高血压性心脏病与其他心脏病相鉴别的主要方法。妊娠期高血压性心脏病，12导联心电图和24h动态心电图可以发现心率加快、各种心律失常和心肌缺血等表现。超声心动图表现出射血分数的降低，心脏舒张功能受损，左室壁增厚、左房增大甚至心包积液。同时排除心脏结构异常，可以和先天性心脏病及风湿性心脏病相鉴别；围产期心肌病的超声心动图表现可以相似，但结合没有高血压和蛋白尿的临床表现，可以相鉴别。
重度子痫前期诊治过程中要关注心功能。肌钙蛋白、心肌酶学和B型利钠肽（BNP）异常升高是提示心肌受损的敏感指标，尽早检测可以在临床心衰表现出现前帮助早期诊断妊娠期高血压性心脏病。在子痫前期尤其是重度者水肿明显或体重增加较快，伴有贫血和低蛋白血症者，检测这些生化指标可以帮助诊断是否有早期心衰的发生。
4 预防心衰的发生
妊娠期高血压性心脏病的发生与高阻低排型血流动力学改变有关。妊娠期高血压疾病的多种病理生理变化和器官损伤如低蛋白血症、贫血、肾脏损害等均是导致心衰的不良诱因。因此，要预防心衰的发生，首先要积极治疗原发病，控制血压，消除心衰发生的不良诱因；其次要加强孕期监管，早期发现心衰，及时终止妊娠。
4.1 病因治疗 及时恰当诊断和治疗妊娠期高血压疾病，是预防的关键。要早期诊断妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期，及时给予充分的降压、解痉、抗凝等治疗，其中以降压尤为重要，以解除血管痉挛，可以降低心脏后负荷，增加冠脉供血，改善心肌供血供氧状况。
4.2 减少和消除诱因
4.2.1 呼吸道感染 呼吸道感染，尤其是肺炎，肺组织炎症充血，增加肺循环阻力，同时发热、心率增快等加重心脏负担；频繁咳嗽可引起暂时性肺动脉高压，加重右心室负荷。多种因素加重心脏病，诱发心衰［4］。孕期应减少前往人流较多的场所，避免发生上呼吸道感染。若妊娠期高血压疾病患者出现夜间呛咳等症状，不要轻易诊断呼吸道感染，应与心衰的早期症状加以鉴别，以免造成心衰的误诊和漏诊，耽误治疗。
4.2.2 合并贫血、低蛋白血症和严重的水肿 长期严重的贫血导致心肌缺氧，代偿性心率加快，泵功能增加，心脏可引起高排血量性血循环；低蛋白血症导致心肌水肿，两者均增加心脏负荷，引起心脏扩大和肥厚、心肌细胞缺氧、心脏代偿功能下降，发生心脏病甚至心衰［4］。
4.2.3 不恰当的治疗 大量蛋白尿可以继发低蛋白血症，临床上常补充白蛋白和血浆，严重贫血者采用输血治疗。胶体成分过多导致血容量增加，回心血量增加，如果没有及时同步利尿治疗，心脏负担加重而诱发心衰和肺水肿。因此，妊娠期高血压疾病合并贫血或低蛋白血症者应严格控制输液量和补液速度，输血或白蛋白后同时注意配合应用利尿剂及严密监测心功能变化。
妊娠期高血压疾病患者在孕期和围手术期一定要控制液体入量和速度，谨慎扩容治疗。当有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足时增加补液，高凝状态者以抗凝为主［5］。剖宫产终止妊娠后，如果没有明显的失血，一般输液1000mL左右，补液速度以＜100mL/h为宜，在手术的最初3 d要出量大于入量。
4.2.4 其他 避免使用肾脏毒性大的药物，积极治疗妊娠期糖尿病和甲状腺功能亢进。多胎妊娠、羊水过多者要关注子痫前期的发生。
4.3 孕期一般预防 保证充足的休息和睡眠时间，减少体力活动；放松精神，稳定情绪。侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。合理营养，保证摄入足量的蛋白质和热量，防止贫血和低蛋白血症。低脂清淡饮食。
4.4 加强孕期监管 对每例妊娠期高血压疾病患者，在降压解痉等治疗的同时要进行心功能的评估，及早诊断妊娠期高血压性心脏病。要关注是否存在胸闷、气促、乏力、胸痛、咳嗽等不适，要观察水肿和尿量变化等，重视血压监测、心率（律）和心肺的听诊，定期定量复查蛋白尿，酌情定期复查血红蛋白、血小板、肝肾功能、电解质、心肌酶学、肌钙蛋白、BNP（或pro-BNP）、心电图（或动态心电图）、心脏超声、血气分析等，复查频率根据疾病情况而定［5］。反复评估其心功能，以及时发现早期心衰，调整处理方案，决定继续妊娠的可能性。
4.5 及时终止妊娠 妊娠晚期、分娩期和产褥期的最初3d是心脏负担最重的3个高峰期。终止妊娠可以减轻心脏负荷，改善心功能。应针对孕周、胎儿大小、病情程度进行分析和个体化评估，同时考虑心衰发生及原发病进展，确定是否终止妊娠。
4.6 产时及产后的预防 轻度子痫前期患者经阴道分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况。避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响；尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助产。剖宫产手术中要加强心电监护，必要时颈外静脉插管便于中心静脉压的监测，选择椎管内麻醉，防止低血压，同时控制补液速度和补液量，防止血容量过多诱发或者加重心衰。产褥期加用抗生素防止感染。研究表明，产后继续降压、镇静、利尿，有利于降低远期心血管疾病如心肌梗死、心肌病的发生率［6］。
5 治疗急性心衰
在重度子痫前期基础上发生的急性心力衰竭，以急性肺水肿伴左心扩大为特征。应积极治疗子痫前期，包括降压、解痉、镇静、利尿、抗凝等药物治疗，并同时纠正心衰。治疗原则是在严密的血流动力学监测下积极开展各项抢救措施，包括减轻肺水肿，降低心脏前后负荷，増加心肌收缩力，适时终止妊娠［3］。
5.1 纠正心衰的治疗［3］
5.1.1 一般处理 半卧位或端坐位，下垂下肢；予高流量吸氧，根据氧饱和度给予鼻导管吸氧、面罩吸氧或正压给氧（无创或者有创）；开放静脉通道，有条件者颈静脉插管；心电监测，同时行胎心监护了解胎儿宫内情况。
5.1.2 药物治疗 降低心脏前后负荷，增加心肌收缩力。
5.1.2.1 利尿剂 可以首选。抑制水钠重吸收而消除肺水肿、降低肺毛细血管契压、减轻肺淤血、降低心脏前负荷改善左室功能。医源性肺水肿、子痫前期心衰首选利尿剂，非常有效。静脉注射袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米快速强效［3］。首选负荷剂量（20～40mg），可以重复静脉注射或静脉滴注呋塞米或托拉塞米，通常总量＜200mg/d，病情稳定后口服利尿剂，如口服氢氯噻嗪25～50mg，每日2～3次；呋塞米20～40mg，每日2～3次口服；螺内酯20～40mg，每日3～4次；氨苯蝶啶为50mg，每日3次，口服［3，7］。反复应用利尿剂时要防止低血钾发生。
5.1.2.2 血管扩张剂 血管扩张剂通过扩张容量血管（静脉）和外周阻力血管（动脉）而减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，改善心功能。妊娠期高血压疾病者同时伴有少尿及淤血体征的急性心衰患者，血管扩张剂常作为一线药［3］。常用硝酸酯类和硝普钠，酚妥拉明等。对有二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者不宜应用动脉扩张剂，以静脉扩张为主。低血压者禁用。硝酸甘油5～10mg加入5%葡萄糖液250mL，静脉滴注（静滴）［7］。酚妥拉明20～40mg加入5%葡萄糖液250mL中静滴；硝普钠50mg加入5%葡萄糖液500mL中缓慢静滴［7］。为控制补液量，也可以用注射泵。
5.1.2.3 正性肌力药物 使用最佳剂量的利尿剂和扩血管药无效时，应使用正性肌力药物。因为它能增加耗氧量、钙负荷，应谨慎使用，正性肌力药有潜在的洋地黄毒性［7］。常用药物有洋地黄类药物（如毛花苷丙、地高辛）或环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力药（多巴酚丁胺，米力农等）。毛花苷丙0.4mg，以5%葡萄糖液20mL稀释后，缓慢静脉注射，必要时2～4h后可再静脉注射0.2～0.4mg，24h内不超过1.2mg。地高辛每日0.125～0.5mg口服［7］。多巴酚丁胺60mg加入生理盐水60mL，10mL/h［2.5～10μg/（kg·min）］静推或者泵入，米力农5～10mg加入5%葡萄糖液250mL，50mL/h［0.25～1.0μg/（kg·min）］静脉滴注［7］。
5.1.2.4 β受体阻滞剂 目前尚无应用β受体阻滞剂治疗急性心衰改善症状的研究［7］。相反，在急性心衰时不主张应用β受体阻滞剂［7］。
5.1.2.5 吗啡 吗啡能够使静脉扩张，也能使动脉轻度扩张，并降低心率。一般用于患者烦躁不安和呼吸困难的严重急性心衰的早期阶段。一旦建立静脉通道，立即注射吗啡3mg，必要时还可以重复应用1次［7］。吗啡2.5～5mg，静脉缓慢注射或皮下注射、肌肉注射［7］。
5.1.3 消除诱发因素 积极治疗子痫前期，包括降压、解痉、镇静、抗凝等，纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱和酸碱平衡，控制感染等。但输注胶体时要同时利尿，减轻心脏前负荷。
5.2 肺水肿的治疗 由于肺毛细血管血压急剧升高，急性肺水肿症状的发展可以极为迅速而且危重，发生低氧血症，甚至危及生命。治疗原发病，去除诱因，控制心衰是治疗妊娠合并肺水肿的基本原则。应积极而迅速地应用利尿剂和血管扩张剂，使全身血管扩张，周围阻力下降，减轻心脏负荷，改善心肌供血供氧状态，使低排高阻转为高排低阻。部分患者心脏泵功能尚正常，是严重低蛋白血症导致的肺水肿，甚至伴有大量胸腔积液，可以通过输注白蛋白、血浆，加用利尿剂来缓解肺水肿。
5.3 适时终止妊娠
5.3.1 终止妊娠的时机 终止妊娠可以纠正妊娠所导致的血流动力学改变，能明显改善心功能。孕34周及以上，发生急性心衰时应抗心衰治疗后及时终止妊娠。如果经过积极治疗，母胎情况好转，而孕周尚小（＜32周），则在治疗妊娠期高血压疾病的基础上严密监测心功能，争取延长孕周［3］。发生严重心衰而经心内科协助，各种措施均未能奏效，严重低氧，危及生命，如继续发展将导致母儿死亡时，也可边控制心衰边紧急剖宫产，取出胎儿，去除妊娠因素，可减轻心脏负担以挽救母儿生命。
5.3.2 终止妊娠方式选择 已经发生心衰的患者，建议行剖宫产手术终止妊娠，不推荐经阴道分娩。对于妊娠期高血压性心脏病孕妇，剖宫产分娩具有以下优点：（1）在持续硬膜外麻醉下进行手术，孕妇血压、平均动脉压及心率的波动均较经阴道分娩小。麻醉师监护生命体征更有效。（2）手术结束分娩的用时较短，避免自然分娩中长时间阵发性的子宫收缩引起的血流动力学变化，同时减轻疼痛和疲劳等引起的耗氧增加。
5.3.3 围手术期注意事项 术前准备工作要充分，请麻醉科会诊，选择恰当的麻醉方法；术中需要心电监护，严密监测患者的生命体征，心肺情况和尿量；必要时应反复行血气分析和血电解质的测定、凝血酶原和纤维蛋白原的测定；颈外静脉插管中心静脉压测定便于监测心功能和指导补液；控制补液速度和补液量，防止血容量过多加重心衰。胎儿娩出后可以腹部沙袋加压，防止腹压变化而导致的回心血量增多或减少。可以使用缩宫素预防产后出血或使用其他宫缩剂治疗产后出血，但要防止血压过度波动。在产后3d内因胎盘循环终止，回心血量增加，仍然是心衰的易发期，产妇应充分休息，密切心电监护，继续镇静、降压、利尿等治疗，控制每天的补液量（＜1000mL/d），出量大于入量，使用足量抗生素预防感染，防止低血钾和低血钠等电解质紊乱，维护重要器官功能。
6 结语
总之，对于妊娠期高血压疾病患者要积极降压等治疗，防止心脏负荷过重和心肌缺血。在使用胶体时要配合利尿剂的应用，防止心脏前负荷的增加。要尽早进行心功能的评估，早期发现妊娠期高血压性心脏病。要积极纠正妊娠期高血压性心脏病的高危因素，预防心衰的发生。已经发生急性心衰者，除了按照一般急性心衰的原则进行处理外，更重要的是针对原发病子痫前期的临床和病理生理特点采取相应措施，及时终止妊娠。
参考文献：略
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