作者 陈建明 武警广东省总队医院
编辑 王桂芹 大连美琳达妇儿医院
子宫内膜异位症免疫因素
与复发性流产
本文摘自陈建明、苗竹林主编《复发性流产》专著
内异症是否引起自然流产发生率升高其实是有争议的。比如有研究表明，以腹腔镜作为确诊手段，内异症患者的自然流产率是27.6%，而对照组无内异症的不孕症患者流产率是18%，有显著性差异，但流行病学分析并不支持内异症患者自然流产率明显增加的论点。内异症患者自然流产率明显增加，不排除与免疫异常、升高的前列腺素（PG）刺激子宫收缩及干扰受精卵着床、卵巢功能异常等有关。
免疫因素
抗子宫内膜抗体
是子宫内膜腺上皮中一种孕激素依赖的糖蛋白。异位的子宫内膜能向自身反应性Th细胞递呈自身抗原，诱导机体产生抗体，抗原抗体结合沉积于子宫内膜中，通过激活补体破坏子宫内膜的结构，干扰和妨碍受精卵的着床和胚囊的发育而导致不孕和流产。
抗精子抗体
正常情况下，由于精浆中存在的免疫抑制因子及女性生殖道的屏障作用，精子抗原并不刺激机体产生抗精子抗体。在子宫内膜异位症患者中，可能由于抗子宫内膜抗体致子宫内膜的损伤，天然的屏障被破坏，精子可作为同种异体抗原刺激女性机体发生免疫反应，产生抗精子抗体，从而导致不孕和流产。
抗心磷脂抗体
抗心磷脂抗体与抗原结合沉积于子宫及异位病灶中，通过激活补体，破坏子宫内膜结构，使子宫内膜呈现分泌不足，不利于孕卵着床，导致不孕或反复流产。
此外，子宫内膜异位蛋白（ENDO-I）参与的粘附，基质金属蛋白酶（MMPs）的侵袭，单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、正常T细胞表达和分泌调节活化因子（RANTES）、白介素（IL）-8、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等也可能与内异症患者流产有关。
局部血管形成异常
胎盘肩负着在母体和胎儿间起着转运营养物质、气体和废物功能，其血流和血管形成对维持正常的胎盘功能是必须的，其血管水平与胚胎的成功发育密切相关，与胎儿的生长发育也密切相关。研究证实，内异症患者促血管生成因子与抗血管生成因子之间失衡，如血管内皮生长因子（VEGF）和可溶性VEGF受体1（sFlt-1），sFlt-1过度升高可引起血管内皮功能紊乱，降低VEGF水平，影响胎盘血管形成、胎儿生长发育，导致流产。
环氧化物酶、前列腺素因素
内异症是雌激素依赖性疾病，特别是在无卵巢来源的雌激素的月经期、子宫内膜基质细胞的雌激素的异常表达，是内异症病灶发展和维持的必不可少的条件。类固醇类急性调节蛋白和芳香化酶调控雌激素的合成，而前列腺素又是类固醇类急性调节蛋白和芳香化酶的强诱导剂。环氧化物酶（COX）是前列腺素合成的限速酶，有两个亚型，COX-1在全身各处表达，COX-2在正常情况下很少表达，甚至不能检测。内异症患者由于盆腔内环境的改变，大量细胞因子或炎症因子的表达，刺激下可生成大量COX-2，引起大量前列腺素生成，刺激雌激素异常合成，促进病灶发生发展，最终形成恶性循环。研究证实，在早孕妇女无论处于任何时期给予外源性的前列腺素，不管是经静脉、羊膜腔还是经阴道，都可导致流产，或者由于机体前列腺素抑制机制缺陷也可导致早期流产。
卵巢功能异常
卵巢子宫内膜异位囊肿可引起卵巢功能减退，而采用任何一种手术方式行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，都可进一步加重卵巢功能损害，致卵巢储备功能下降。随着卵巢储备功能的降低，其对性腺激素的反应性降低，导致获卵数减少、妊娠率下降和流产率增加。
另外，卵巢激素调节子宫内膜细胞的增殖与凋亡，在黄体期孕激素促进子宫内膜组织增殖，在这时期孕激素的急剧下降或不足可影响胚泡的植入或早期妊娠的维持，导致自然流产的发生。
如何减少复发性流产的发生
对内异症合并复发性流产（RSA）的患者，常规检查遗传、解剖、内分泌、感染和免疫等方面的异常仍然是必须的，并需要针对病因进行治疗。内异症患者由于内异灶的存在，其致病因素最终形成恶性循环，对患者生殖力造成极大的影响。因此，除了对轻度患者采用期待疗法，加强黄体支持外，对中度或重度内异症，为解决其RSA的问题，首先是要治疗内异症。对药物治疗效果欠佳的患者可以考虑腹腔镜治疗。
在内异症RSA的致病机制中，免疫因素和卵巢功能是其中重要的部分，因此，免疫抑制、加强黄体功能可以起到一定的治疗效果。
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