摘 要
妊娠期恶心呕吐应及早治疗，以防发展为妊娠剧吐。
药物治疗首选维生素B6，或者联合使用维生素B6和抗组织胺药物。
常用的止吐药物，例如苯海拉明、异丙嗪、甲氧氯普胺和昂丹司琼，不会导致胎儿畸形。孕早期使用糖皮质激素，例如甲泼尼松，可能与唇裂和腭裂相关，用激素止吐应为最后的选择。
不能进食的患者应静脉补液。有些情况下需要鼻饲肠道营养，不常规推荐肠道外营养。
在妊娠早期，约50-80%的孕妇会出现恶心呕吐（nausea and vomiting of pregnancy，NVP）【1】。严重的NVP对母体健康和生活质量影响很大，但对胎儿本身并无太大影响。引起NVP的原因尚不完全清楚，hCG急速升高可能是主要因素。恶心呕吐通常在妊娠6周左右出现，在妊娠16周左右基本缓解，症状出现与消失的时间与hCG水平起伏密切相关，见图1【1,2】。
NVP都在妊娠9周前发生，根据典型病史诊断NVP多无困难。为客观评估NVP的严重性，
2018年1月美国妇产科医师学会(ACOG)推荐使用孕期恶心呕吐量表（Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea，PUQE）【3】。
0.3-3％的NVP可发展为妊娠剧吐，可能导致不良结局。妊娠剧吐并无统一的诊断标准。ACOG同意使用以下指标诊断妊娠剧吐【1】：
1. 尿酮体阳性(ketonuria)，提示碳水化合物摄入不足，脂肪分解增加。
2. 比孕前体重下降至少超过5%。
3. 除外引起呕吐的其他疾病。
实验室检查项目通常包括尿常规、血常规、血生化检查、肝肾功能检查、血浆淀粉酶和脂肪酶。尿酮体阳性和尿比重升高很常见，脱水可致血液浓缩，血红蛋白和红细胞比容升高。大量胃酸丧失引起低氯性代谢性碱中毒。轻度肝功能和胰腺功能异常也较常见，AST、ALT、胆红素、淀粉酶和脂肪酶均可轻度升高。妊娠剧吐可引起甲状腺功能异常，表现为TSH下降和T4升高。上述的实验室检查异常并不需要任何处理，随着妊娠呕吐的改善，这些指标会很快恢复正常【1】。
多胎妊娠和葡萄胎的hCG水平较高，孕妇的恶心呕吐也比较严重。NVP患者都应尽早行超声检查，及早确立孕周并除外异常妊娠。
早孕时恶心呕吐很常见，很多孕妇可能不愿使用药物，可以先采用非药物性处理方法。这些方法虽然没有很强的循证医学证据，但也不会造成伤害。常用的非药物性处理方法如下【1】：
早孕恶心呕吐非药物处理小贴士
少量多餐，避免过饱。
避免刺激性和油腻食物。
避免口服铁剂，因为铁剂可引起恶心呕吐。产前多种维生素内含铁剂，可服用叶酸代替产前维生素。
起床前先吃饼干。清淡、干燥和高蛋白食物可能减轻恶心呕吐。
避免诱发恶心呕吐的气味、高温、潮气、噪音和闪烁的光线。
生姜胶囊可能有助于减轻恶心呕吐。
可以尝试内关穴按摩和针灸。
孕前开始服用多种维生素可能减轻妊娠早期的恶心呕吐。
ACOG推荐患者先尝试非药物治疗，包括叶酸替代产前维生素、生姜胶囊和内关穴按摩。如果无效，可以考虑药物治疗。
用于妊娠呕吐的药物主要为维生素B6(pyridoxine)、第一代的抗组织胺药、多巴胺受体拮抗剂和5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂。最常用的是第一代抗组织胺药物，包括多西拉敏(doxylamine)、苯海拉明(diphenhydramine)、茶苯海明(dimenhydrinate)、异丙嗪(promethazine)和普鲁氯嗪(prochlorperazine)曲。异丙嗪和普鲁氯嗪也有抗多巴胺受体作用。用于止吐的多巴胺阻滞剂主要为甲氧氯普胺(胃复安，metoclopramide)和曲美苄胺(trimethobenzamide)，氯丙嗪(chlorpromazine)较少使用。最常用于妊娠呕吐的5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂是昂丹司琼(ondansetron)。
妊娠呕吐发生于孕早期，正是胎儿受致畸因素影响的时期。止吐药物的安全性是大家非常关注的问题。一般来说，医生都喜欢用自己熟悉的药物，也就是最古老的第一代抗组织胺药物。药物的副作用严重影响药物的长期使用。第一代抗组织胺药的副作用最多，表现有嗜睡、口干、头晕和便秘。甲氧氯普胺也可引起嗜睡和口干。昂丹司琼的副作用相对较少。常用的止吐药物，例如苯海拉明、异丙嗪、甲氧氯普胺和昂丹司琼，不会导致胎儿畸形。孕早期使用糖皮质激素应慎重，多个研究显示糖皮质激素可能与唇裂和腭裂相关【1】。
维生素B6 10-25mg单独服用或联合多西拉敏12.5mg，每6-8小时口服，根据症状调节用药时间和剂量；或者
维生素B6 10mg与多西拉敏10mg联合制剂（美国商品名Diclegis），起初睡前2片口服，无效者增至每天4片（早1片、下午3点左右1片及睡前2片）；或者
维生素B6 20mg与多西拉敏20mg联合制剂，起初睡前1片口服，无效者增至每天2片（早1片，睡前1片）。
如果第一步用药无改善，可用以下任何一种方案，排序不分先后。
茶苯海明25-50mg，每4-6小时口服（若联合服用多西拉敏，每日不超过200mg）
苯海拉明25-50mg，每4-6小时口服
异丙嗪12.5-25mg，每4小时口服或塞肛
普鲁氯嗪25mg，每12小时塞肛
无脱水者，联用使用以下任何一种药物，排序不分先后。
甲氧氯普胺5-10mg，每6-8小时口服或肌注
昂丹司琼4mg，每8小时口服
异丙嗪12.5-25mg，每4-6小时口服、肌注或塞肛
曲美苄胺200mg，每q6-8小时肌注
茶苯海明50mg，每4-6小时静注（配50ml生理盐水，静注时间大于20分钟）
甲氧氯普胺5-10mg，每8小时静注
昂丹司琼8mg，每12小时静注，静注给药时间大于15分钟
异丙嗪每12.5-25mg，每4-6小时静注
氯丙嗪25-50mg每q4-6小时肌注或静注或10-25mg每4-6小时口服
甲泼尼龙(methylprednisolone) 16mg每8小时口服或静注，共3天；2周内逐渐减量；最长使用不超过6周。
国内用药方案与ACOG方案近似【4】。首先推荐使用维生素B6 10-25mg，每天3次口服。如果无效，联用苯海拉明50-100mg，每4小时口服或直肠给药，每日不超过400mg。接下来可以使用甲氧氯普胺、异丙嗪或昂丹司琼等药物。有些药物例如多西拉敏、普鲁氯嗪和曲美苄胺国内可能不易购买，可用同类药物替代。
严重的妊娠呕吐需要入院治疗，给予静脉补液、营养支持及药物止吐。妊娠剧吐的治疗与酒精戒断患者的处理有相似之处，先补充维生素B1(thiamine)100mg,再静脉输注葡萄糖，以防止Wernicke脑病。每天需要补充的其他维生素有叶酸(B9)1g和维生素B6 25-100mg，也可静脉给予多种维生素。美国不用大剂量维生素C。
静脉补液可用生理盐水或平衡盐溶液。生理盐水的钠离子和氯离子含量均为154mmol/L，血液内钠离子和氯离子含量分别为142mmol/L和103mmol/L，生理盐水可用于纠正低钠和低氯性碱中毒。纠正低钾时不要使用葡萄糖液体，因为葡萄糖刺激胰岛素分泌，使细胞外液的钾离子进入细胞内，进一步加重低钾。美国不用含葡萄糖、胰岛素和氯化钾的极化液。
血浆镁离子丢失会导致低钙。美国通常先纠正低镁。首次静脉给予2g硫酸镁，然后每小时给1g硫酸镁。如果血镁水平正常后低钙仍未改善，再静脉给予1-2g葡萄糖酸钙。
绝大多数病人通过补液和使用止吐药物即可减缓呕吐症状，并纠正低血容量、电解质紊乱和酮体过多。少数患者可能需要鼻胃管或鼻十二指肠管给予肠道内营养。通过中心静脉给予肠外营养的并发症较多，不予常规推荐【1】。
参考文献
Nausea and vomiting of pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 189. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;131:e15–30.
Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med 2010; 363:1544-1550
Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A. Validity of a modified Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy.Am J Obstet Gynecol 2008;198:71.e1–7.
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015).中华妇产科杂志 2015;50(11): 801-4
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