作者：冯玲，余俊
单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科
关键词：孕前保健；出生缺陷；妊娠结局
孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷的发生，提高出生人口素质的重要措施。通过孕前优生指导配合规范化的孕前保健和检查，能够及早防治妊娠合并症及并发症，评估孕妇及胎儿的安危，改善母儿结局。
妇女在妊娠前3个月，甚至更长一段时间里，育龄夫妇就应该从生活习惯、心理调试、膳食营养、工种环境、计划免疫、体格锻炼、基础疾病治疗等各方面，为孕育胎儿做好准备。对育龄妇女开展健康教育、进行监测评估、针对危险因素实施干预措施是孕前保健的3个核心服务模式。
1 健康教育及指导
近年来，越来越多的研究显示，妇女孕前的生理和心理健康对新生儿的健康和发育具有重要意义，妇女孕前健康状况正逐渐被人们所重视。健康教育和指导是孕前保健服务的重要内容和基础工作，能够有效提高人群的健康知识水平，促进健康行为，从而达到改善妇女妊娠结局的目的。我国自2010年启动实施了国家免费孕前优生健康检查项目，为符合生育政策、计划妊娠的农村夫妇免费提供优生教育、健康检查、风险评估及咨询指导等19项孕前优生服务。该项目实施后增强了计划妊娠夫妇孕前风险防范意识，有效降低了出生缺陷的发生风险。
近年来，由于产前筛查相关技术的快速发展，如何进一步优化服务模式，使更多的育龄人群提高孕前优生意识，在孕前接受保健服务，并有效实施预防措施，成为我们需要认真思索的问题。中华医学会妇产科学分会于2018年更新了孕前和孕期保健指南，其遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则，提出对计划妊娠的夫妇进行规范化孕前健康教育及指导［1］。主要内容包括：（1）有准备、有计划地妊娠，尽量避免高龄妊娠。（2）合理营养，控制体重增长。（3）补充叶酸 0.4~0.8mg/d或含叶酸的复合维生素。既往生育过神经管缺陷（NTD）儿的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。（4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。（5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）避免接触生活及职业环境中的有毒、有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。（9）合理选择运动方式。
孕前健康教育是孕前保健的首要工作。有研究发现，不良妊娠结局与流产史、孕早期保胎史、剖宫产史、孕前体重指数均密切相关；对有妊娠计划的育龄妇女进行健康教育及指导，可减少不良妊娠结局的发生［2］。因此，我们应加强对妇女的孕前健康教育，促使其采取有效的避孕措施及养成健康的生活方式，并建立完善的孕前保健模式，进一步提高孕妇生殖健康水平，防止发生不良妊娠结局。
2 常规保健及监测评估
孕前咨询及监测评估是孕前保健的主要手段。对每一对来访的准备妊娠夫妇应询问其健康状况，了解不良孕产史和前次分娩史，是否为瘢痕子宫，评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。对生活方式、饮食营养等给予适宜的指导。建议孕前进行全面体格检查，包括血压、体重指数（BMI）测量及心肺听诊，常规妇科检查和血尿常规、血型、肝肾功能、空腹血糖水平检查及HBsAg、梅毒、HIV、地中海贫血筛查等。如经济条件允许，建议加查宫颈细胞学检查、阴道分泌物检查、TORCH 筛查、甲状腺功能检测、75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、血脂水平检查、妇科超声检查、心电图和胸部X线检查等。
现代社会，大部分育龄女性面临更大的职场和家庭压力，往往忽视重要的孕前准备，更易出现妊娠过程中的各种并发症和低体重儿、出生缺陷甚至死胎等多种不良妊娠结局。其中，许多孕前因素可以影响妊娠期并发症，及时改善贫血体质，坚持锻炼身体可以明显改善产力和软产道条件，预防产后出血；通过孕前保健，控制孕妇的血糖、体重，适量补充微量元素可降低妊娠合并糖尿病的发生率等。有研究发现，接受孕前优生指导配合规范化孕期保健的观察组孕妇妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、贫血、胎膜早破、胎位异常、产后出血、新生儿窒息等的发生率均明显低于未接受孕前保健的对照组［3］。这充分说明，采取必要的孕前保健措施可以有效调整孕妇心理状态，减轻围孕期应激反应，减少孕期并发症，改善妊娠结局。
3 实施个体化管理
孕前保健除了对大众人群进行健康教育和普查，还应针对高危人群进行个体化干预。对于通过孕前咨询及检测筛查出来的具有高危因素的夫妇，应提供更深入的孕前咨询及必要的医疗管理措施。
高血压患者妊娠期易发生重度子痫前期及多脏器损害，导致母儿严重并发症。因此，高血压患者孕前应综合评估妊娠风险，可用甲基多巴及拉贝洛尔降压，尽量把血压控制在130~140/80~90mmHg以内，再考虑妊娠。对既往有子痫前期、慢性肾脏疾病、系统性红斑狼疮（SLE）、糖尿病（DM）及血栓病史等高危因素的患者应多学科共同评估病情，早期给予针对性药物治疗，病情稳定后考虑妊娠［4］。
妊娠期糖尿病对母婴的危害是多方面的。有糖尿病高危因素的育龄妇女在早孕期即有可能对胚胎造成不良影响。一项对照研究结果显示，随着围孕期糖化血红蛋白（HbA1c）的升高，死胎及新生儿死亡的风险显著增加［5］。而接受孕前保健的糖尿病妇女，其孕期的HbA1c更容易控制在正常的范围内，母儿并发症显著降低［6］。因此，应从孕前开始进行相应管理。在不发生低血糖的前提下尽量使 HbA1c控制接近正常水平。建议每天自测血糖4~7次，使餐前血糖低于6.0mmol/L，餐后2h血糖低于8.0mmol/L。HbA1c控制在7%以下再准备妊娠［7-8］。
我国是乙型肝炎的高流行区。乙型肝炎病毒（HBV）的垂直传播是造成新生儿感染和慢性携带的原因之一。25%的慢性HBV携带者会死于与之相关的肝脏疾病如重型肝炎、肝硬化或肝癌。如何帮助乙肝夫妇生育一个健康的后代是当下围产医学和感染医学共同的课题。孕前筛查及治疗无疑是阻断HBV垂直传播的重要措施。现有研究证实，母亲或父亲体内HBV-DNA载量升高均有可能造成HBV垂直传播［9］。因此，每一对计划妊娠的夫妇都应在孕前接受HBV筛查。而HBsAg阳性患者更应检测HBV-DNA载量，对于载量过高的人群建议孕前接受药物治疗，待HBV-DNA载量降低后，在医生指导下停用或更换抗病毒药物后计划妊娠。
不良孕产史及家族遗传病史也是孕前优生遗传咨询最常见的指征。人群中的携带者因无遗传物质丢失，表型多正常，但其生殖细胞在进行减数分裂时可产生遗传物质不平衡的配子，与正常配子结合后，或者被淘汰，或者在发育成受精卵之后发生流产、死胎、畸胎、智力低下等。不良妊娠史的夫妇染色体异常率较群体发生率高，此类患者是进行产前诊断的指征之一，对其应进行遗传学检查，如检出染色体异常，应给予妊娠指导及产前诊断，可大大减少有遗传缺陷的子代个体出生。
综上所述，随着国家对优生政策的大力支持以及人们对优生的不断关注，尤其是孕前保健对预防发生不良妊娠结局的显著效果，孕前保健变得日趋重要。孕前保健工作不但需要规范化的普遍筛查，更需要个体化的科学指导。我们应共同努力，完善和建立规范系统的孕前保健制度和服务，大力倡导孕前保健，扩大孕前保健服务利用范围，更全面地实现优生，从而提高出生人口的素质。
参考文献：略
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