作者：中国妇产科在线整理，贺晶教授审校
【编者按】妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种罕见、原因未明、发生于妊娠晚期的急性肝脂肪变性，近年来轻症病例不断发现，发病率有所上升。在首届华西产科国际论坛中浙江大学附属妇产科医院贺晶教授，为大家讲解了《妊娠期急性脂肪肝》，贺晶教授讲到：AFLP临床症状与体征都缺乏特异性，确诊相当困难，但如不及时确诊，又会危及孕妇和/或胎儿生命。AFLP孕妇的循证处理依据不多，但至关重要的是早期诊断、有效处理，可以改善预后。中国妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。
妊娠期急性脂肪肝（acute fatty of pregnancy ，AFLP)指在没有其他原因情况下出现肝脏代谢能力下降的急性肝功能衰竭。1980年前，发病十分罕见，近十年由于对妊娠期急性脂肪肝的认识有所提高，发生率在1/7000-1/13000之间。1985年AFLP母儿死亡率高达85%，现孕妇死亡率下降至12.5-18%，围产儿死亡率7-58%。AFLP是徘徊于产科与内科之间的疾病，临床极易误诊，如果提高对疾病的早期认识，就可以改善预后，重视AFLP的诊断，可以减少死亡。
AFLP临床症状与体征都缺乏特异性，为排除性诊断（不是结论性），确诊相当困难，但如不及时确诊，又会危及孕妇和/或胎儿生命。AFLP孕妇的循证处理有些困难，早期诊断、有效处理是关键，如病程>2周，死亡率增加，既往认为发病急骤，凶猛，现在认为多是早期没有识别。AFLP的病因尚未确定，可能为多方面的原因，如与激素水平、免疫应答、脂质代谢、蛋白质代谢等因素有关。
AFLP的一般临床特点：妊娠各阶段都可发病，尤其妊娠晚期，最早23周，年龄、产次、种族对发生风险无关，多胎和男胎更多，发病前数天、数周几乎所有患者出现乏力，75%出现恶心呕吐及类流感症状，43%出现上腹痛，40%出现头痛，37%出现黄疸，30%出现发热，10%出现瘙痒，很快出现黄疸病迅速升高。2006-2013年中南大学湘雅一院与湘雅二院收治同时符合国内诊断及美国Swansea诊断标准的患者78例，发病年龄的频数分布图显示在34-35周左右。
AFLP病程变化特点：1、潜伏期：许多孕妇都经历了一个机体状况逐渐变坏加重的过程，黄疸症状可能不明显。Castro研究显示，在AFLP病情发展和恶化之前，平均潜伏期（1-21）天。因此临床上明智的做法是重视妊娠晚期出现恶心、呕吐、上腹部不适或右上腹疼痛不适等前驱症状，放宽肝功能检查指征。
AFLP可能伴发：1、子痫前期：50%发展为子痫前期，25%伴有HELLP ; 2、低血糖；3、肝外表现有胰腺炎、食管炎；4、短期内出现多脏器功能衰竭和DIC：60%严重病例出现意识水平下降或昏迷，肝性脑病（血氨清除障碍），可伴发肝破裂、肝血肿，由于抗利尿激素酶在肝脏灭火减少，出现中枢性尿崩症，60%出现急性肾动能衰竭，消化道、创面严重出血。
AFLP辅助检查特点：1、白细胞升高（2-3万），中性粒细胞高；2、血小板进行性降低；3、持续严重低血糖；4、SGPT/SGOT升高，典型者比正常值上限高3-10倍；5、血清胆红素升高（直接胆红素）；6、尿胆红素常为阴性；7、酶胆分离；8、血尿酸较早即升高；9、高血氨；10、DIC指标异常，凝血酶原时间延长。
AFLP影像学检查特点：1、B超肝区弥漫高密度区，回声呈雪花状，强弱不均的肝波衰减的典型脂肪肝波形，而肝内管道走向不清；2、CT：肝实质均匀一致密度减低，显示肝脏脂肪浸润，为避免胎儿接触放射线，分娩前最好避免腹部CT；3、MRI，在抢救病人时进行检查不太现实。各种影像学方法的评价，除了超声，其他设备不可能安置在产房，也不便于床旁进行，各种检查假阳性及假阴性诊断率相同，疑似诊断，尤其是分娩后病情不能很快改善时，行肝脏影像检查。
MRI在AFLP诊断中的价值：前瞻性研究5例可疑AFLP患者（符合至少六项Swansea标准），MRI质子密度脂肪含量测定（proton density fat fraction ，正常PDFF<5%），结果4例Swansea，1例HELLP,结论：对于符合Swansea 6项标准以上的患者可以在产前行MRI，生化指标改善后复查MRI评估PDFF变化，MRI似乎可以替代肝脏活检明确AFLP诊断。
肝脏活检AFLP病理要点：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死。正常肝脏脂肪含量5%，AFLP为13-19%；牢记有凝血功能紊乱时进行活检的风险，对组织学诊断的需要应在个体基础上认真评估。虽然肝脏活检是金标准，但一定要慎用。
AFLP诊断依据：1、妊娠晚期突发无原因恶心呕吐，上腹痛和进行性黄疸；2、妊娠妇女无肝病史和肝炎接触史，各种肝炎标志物阴性；3、肝肾功能异常，ALT、碱性磷酸酶、胆红素升高，以直接为主，尿胆红素阴性，尿酸、肌酐、尿素氮均升高；4、持续性低血糖；5、白细胞计数升高，血小板计数减低；6、凝血功能障碍；7、超声提示肝区弥散的密集光点，呈雪花状，强弱不均，肝萎缩者肝脏缩小；8、肝穿刺示肝细胞浆中有脂肪小滴，表现为弥漫性微粒性脂肪变性、炎症、坏死不明显，肝小叶完整。
美国Swansea 诊断标准：1、呕吐；2、腹痛；3、多尿、烦渴；4、腹痛；5、胆红素升高（>14umol/L);6、低血糖（<4mmol/L);7、尿酸升高（>340umol/L);8、白细胞升高（>11×109/L）；9、B超显示腹水或亮肝；10、ALT或AST升高（>42U/L);11、血氨升高（>47umol/L)；12、肾脏损伤（肌酐>150umol/L)；13、凝血异常（PT>145或APTT>345）。符合以上6项以上，可确诊，诊断敏感度100%，特异度57%，肝细胞脂肪变预测值85%。
AFLP筛查和诊断标准评价：国内诊断标准和Swansea 诊断标准诊断敏感性均为100%，Swansea 诊断标准为条目性，易于诊断，适合门诊筛查。AFLP集中筛查时间可从妊娠34周以后开始，白细胞、肝功能联合凝血功能测定可作为门诊筛查的一线指标和方案，消化道症状、肾功能、腹部超声推荐作为门诊筛查的二线指标和方案。高度怀疑、偏远地区、不便复诊者，首次就诊就可一线、二线联合筛查。
AFLP的临床分型：1、轻度：可有嗜睡而无昏迷；肾功能损害轻；DIC症状轻；发病一周内/产后发病；无自觉症状或自觉症状轻微；血糖2.2mmol/L以上；纤维蛋白>0.8g/L;肌酐<133mmol/L；血氨正常。2、重度：常有昏迷；严重肾功能损害；DIC；发病一周以上/产前发病；有自觉症状或自觉症状重微；血糖2.2mmol/L以下；纤维蛋白<0.8g/L;肌酐>133mmol/L；血氨升高并快速上升。
AFLP可与妊娠晚期其他疾病同时存在，需要与子痫前期、HELLP综合征、急性病毒性肝炎及妊娠期肝内胆汁淤积症进行鉴别诊断：
1、AFLP具有特点：发病时间为30-40周，起病方式急骤，发病率0.01%，发热与黄疸同时出现，无皮肤瘙痒，有上腹痛，可有血压增高，DIC，肝脏多萎缩，肝炎标志物阴性，肝脏病理严重脂肪浸润，总胆红素中重度增高，AST、ALT轻中度升高，白细胞升高，血糖降低，无破碎红细胞及尿胆红素，尿酸升高，PT/APTT延长；
2、HELLP综合征特点：发病时间为中孕至产后数天，起病方式渐进性，发病率2-12%，可有上腹痛，血压增高，肝脏包膜下血肿，肝炎标志物阴性 ，总胆红素升高，以间接胆红素升高为主，AST、ALT轻中度升高，白细胞正常，血糖正常，有破碎红细胞，尿胆红素阴性，尿酸正常或升高，PT/APTT正常；
3、病毒性肝炎（VHP)特点：发病时间为任何时间，起病方式渐进性，发病率不清，发热在黄疸出现之前，可有轻度皮肤瘙痒，无上腹痛及血压增高，有DIC，肝脏早期大后期小，肝炎标志物阳性，肝脏病理为大块状坏死，炎性浸润，总胆红素重度增高，AST、ALT升高，如下降提示病情加重，白细胞基本正常，血糖正常，无破碎红细胞，尿胆红素阳性，尿酸正常，PT/APTT可延长；
4、妊娠期肝内胆汁淤积症特点：发病时间80%为>30周，起病方式渐进性，发病率1-4%，无发热，全身情况良好，皮肤瘙痒为首发症状，无上腹痛，肝脏偶有变化，肝炎标志物阴性，肝脏病理为胆汁淤积，胆酸形成，特征性指标是总胆汁酸和肝胆酸增高，胆红素轻中度增高，AST、ALT轻中度升高，白细胞正常，血糖正常，无破碎红细胞及尿胆红素，尿酸正常，PT/APTT正常。
监护病人，一旦确诊为AFLP或高度怀疑AFLP立即转有抢救条件的医院救治，尽快胎儿娩出。
1、病人监护——孕妇及胎儿都需要。因胎儿情况变化快，需持续胎心监护至妊娠结束，需入住ICU治疗，24小时记录所有重要生命体征，通常建议凝血障碍发生前放置中心静脉插管，进行有创性血流动力学监测，Q2h复查实验室指标血糖，Q6h查凝血酶原时间、肝肾功能、电解质、血细胞计数。
2、综合性抢救措施。护肝，纠正凝血功能障碍，纠正低蛋白血症，纠正电解质，纠正低血糖，维持正常血容量，防止感染和其他并发症，神志欠清时维持气道通畅，合并子痫前期时给予硫酸镁解痉，终止妊娠防治产后出血，必要时切除子宫。
3、胎儿娩出方：最重要最根本的治疗是分娩，这似乎是改善母体状况和保护胎儿的最佳方式。至今未发现产前有好转的病例，决定分娩同时给产科医生出了一个难题，自然分娩对于合并凝血功能障碍孕妇，可最大限度的减少创面出血的风险，但分娩过程可能需要较长时间，加重病情，剖宫产能使分娩更快结束，但有可能引起大出血，可根据孕妇和胎儿状况严重程度，做个体化选择。剖宫产为首选分娩方式，但要在血制品准备充分的情况下进行。优点是手术时间短，减少待产中的体力消耗，减轻肝肾负担，即使发生DIC在一定治疗配合下也可进行剖宫产。麻醉方式的选择如凝血功能纠正，选择阻滞麻醉，反之选择全麻。剖宫产术中出现不可控制大出血，选择子宫切除术。随着子宫收缩药物的进步，子宫切除率减少。
４、预防肝昏迷：减少氨及毒素生成和吸收，禁止或减少食物中蛋白质含量，保持大便通畅，应用脱氨药物，如精氨酸每日10-20mg假如葡萄糖液静点，乙酰谷氨酰每日静点1g,补充支链氨基酸，支链氨基酸250ml加等量葡萄糖液静点，每日两次，7天一疗程。
５、纠正凝血功能障碍。输新鲜血浆、补充凝血因子、输新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等，输凝血酶III、维生素K，白蛋白等。
AFLP预后：必须明确AFLP死亡率和医生的诊断水平、检测手段、治疗方案相关。预后的关键与疾病严重程度、临床识别的迟早、终止妊娠是否及时、加强支持等有关。经治疗，凝血功能障碍月1周左右恢复，肝脏损害产后一月恢复正常，无慢性肝病后遗症，死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭。
复发风险：近年来已有多例复发报道，AFLP康复后再次妊娠出现复发征象。AFLP再次妊娠复发者应该终止妊娠。Jamal等研究追溯10例经产AFLP患者，此后有15次妊娠生育史，其中有3次妊娠患AFLP，AFLP患者再次妊娠仍有一定的复发倾向。
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