本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2019年7月第35卷 第7期
作者：连岩1，2，王谢桐1，2，3
单位：1.山东省妇幼保健院产科；2.国家卫生健康委生育调控技术重点实验室；3.山东大学附属省立医院产科
通讯作者：王谢桐，电子信箱：wxt65@vip.163.com
摘要：羊水栓塞是一种罕见的妊娠期严重并发症，是导致孕产妇死亡的重要原因。迄今为止，尚缺乏明确统一的诊断标准，是基于产时及产后30 min内发生的，无法解释的肺动脉高压、低氧血症、低血压及发生在大量出血之前的凝血功能障碍等临床表现的排除性诊断。不推荐任何实验室诊断用于确诊或排除羊水栓塞，但血常规、凝血功能、血气分析、心电图、心肌酶谱、胸片、超声心动图、血栓弹力图、血流动力学监测等有助于羊水栓塞的诊断、病情监测及治疗。及早治疗可以改善预后。因此，对于每一例突然发生肺动脉高压、低氧血症、低血压、凝血功能障碍等临床表现的孕产妇，都应考虑到羊水栓塞的可能。对于临床高度怀疑羊水栓塞者，治疗可以先于明确诊断。
关键词：羊水栓塞；诊断；标准
羊水栓塞是一种罕见的妊娠期严重并发症，是导致孕产妇死亡的重要原因。自1926年首次报道，仍未能揭示疾病的真正原因，对于羊水栓塞的诊断也缺乏统一的标准。
1.建立羊水栓塞诊断标准的意义
对于罕见疾病的回顾性研究，报道病例的一致性至关重要，明确诊断是关键问题。目前，羊水栓塞尚缺乏明确统一的诊断标准，没有特异性的实验室诊断指标，是基于临床表现的排除性诊断。鉴于快速启动的生命支持可以改善羊水栓塞的结局，对于每一例突然发生肺动脉高压、低氧血症、低血压、凝血功能障碍等症状的孕产妇，都应考虑到羊水栓塞的可能。但在围产期危重症妇女中，特别是当凝血功能障碍作为主要表现时，羊水栓塞常常被过度诊断。对于非典型的羊水栓塞病例，与其他危重疾病之间存在重叠，使得明确诊断更加困难［1］。这些因素影响了已发表数据的有效性，使得我们对羊水栓塞的发病机制、危险因素、特异性标志物、治疗措施、再发风险研究，存在着诸多争议与困惑。
建立统一的诊断标准，可以提高发表数据的有效性和一致性，才有可能确定羊水栓塞的特异性风险因素、诊断性的生物标志物和针对性治疗。诊断性生物标志物又可以排除不典型的临床病例，有助于对疾病的更深入研究。
2.既往采用的羊水栓塞诊断标准
文献中最常被引用的是美国羊水栓塞登记处诊断标准（1995年）和英国产科监控系统（UK Obstetric Surveillance System，UKOSS）2010年诊断标准。
2.1 美国羊水栓塞登记标准（1995年）［2］ 要求具备以下5项标准。（1）急性低血压或心脏骤停。（2）急性缺氧，定义为呼吸困难、紫绀或呼吸骤停。（3）凝血功能障碍，定义为其他原因不能解释的血管内消耗性凝血障碍、或纤溶的实验室证据、或临床严重出血。（4）上述突发表现发生在分娩过程、剖宫产、宫颈扩张和清宫、或产后30 min内。（5）没有任何其他明显的混杂条件或对上述观察到的症状和体征有潜在的解释。
2.2 UKOSS诊断标准（2010年）［3］ 包括临床诊断及病理诊断。（1）临床诊断：①在没有任何其他明确原因情况下发生的急性心功能衰竭，具有以下1项或多项表现：急性胎儿窘迫，心跳骤停，心律失常，凝血功能障碍，低血压、母体出血。前驱症状如：乏力、麻木、烦躁、针刺感，突发呼吸急促，抽搐或癫痫发作。②需要排除：产后出血作为首发表现，但是没有早期凝血功能障碍或心肺功能受损的证据。（2）病理诊断：尸检在母体肺部发现胎儿的鳞状上皮或毳毛。
2.3 其他的羊水栓塞诊断标准［4］
2.3.1 Benson等在2007提出的羊水栓塞诊断标准 孕产妇在分娩后48 h内出现以下一种或多种需要治疗的临床表现：（1）低血压［和（或）心脏骤停］。（2）呼吸窘迫。（3）弥散性血管内凝血。（4）昏迷和（或）癫痫发作。（5）临床表现不能用其他原因解释。
2.3.2 澳大利亚的羊水栓塞诊断标准 临床诊断包括急性低血压或心脏骤停、急性缺氧或凝血功能障碍，不能用其他疾病解释；病理诊断为肺循环中存在胎儿鳞状上皮或其他胎儿成分。
2.3.3 日本的羊水栓塞诊断标准［5］ （1）在妊娠期间或分娩后12 h内出现症状。（2）出现需要强化医疗干预的以下一种或多种症状或疾病：分娩时及分娩后2 h内心脏骤停，不明原因严重出血（≥1500 mL），DIC，呼吸衰竭。（3）上述症状不能被其他疾病解释。（4）强调应排除由于明确的病因引起的消耗性凝血病或DIC，例如胎盘异常，分娩创伤以及严重的子痫前期或子痫等。
此外，提出宫缩乏力、胎盘早剥、分娩损伤、重度子痫前期或子痫导致的严重产后出血，可能导致需要子宫切除术，如果离体的子宫病理检查中发现胎儿碎片或羊水成分，考虑为子宫型的羊水栓塞。
2.3.4国际产科网络调查系统（International Network of Obstetric Survey Systems，INOSS）［6］羊水栓塞的诊断标准 在分娩或胎膜破裂后6 h内发生的急性呼吸心跳骤停，随后伴发急性凝血障碍型疾病，同时无法用其他可识别因素解释。
3.美国母胎医学会（SMFM）2016年提出的羊水栓塞诊断标准
既往各种羊水栓塞诊断标准的主要区别与争议点在于：是否采用病理诊断标准、发病时间、临床诊断不同的排除标准。
SMFM 2016 年3 月发布了羊水栓塞诊断和处理指南［7］（SMFM Clinical Guidelines-Amniotic fluid embolism：diagnosis and management），给出了新的建议：不推荐任何实验室诊断用于确诊或排除羊水栓塞，指出羊水栓塞是临床诊断，需以临床表现为诊断依据。羊水栓塞并不以孕产妇血液中是否含有羊水有形成分来确诊，而是根据产时产后发生难以用其他原因解释的肺动脉高压、低氧血症、低血压、DIC等症状来诊断。羊水栓塞是一项排他性诊断，需与其他引起上述症状的围产期并发症相鉴别。
大多数专家认为，这些标准可以明确地识别诊断典型的羊水栓塞患者，但可能无法识别非典型患者。
3.1 羊水栓塞诊断标准包括以下所有4项
3.1.1 突发心跳呼吸骤停，或低血压（收缩压＜90 mmHg）和呼吸异常［呼吸困难，紫绀，或外周血氧饱和度（SpO2）<0.90］。
3.1.2 前述初始症状和体征后发生明确的 DIC 凝血功能障碍必须是发生在足以导致稀释性或休克相关的消耗性凝血障碍的大量出血之前。采用专用于妊娠妇女的改良的国际血栓和止血学会（ISTH）DIC科学和标准化委员会的评分系统：（1）血小板计数>100×109/L=0分；<100×109/L=1分；<50×109/L=2分。（2）凝血酶原时间延长或国际标准化比率增加<25％为0分，增加25％～50％为1分，增加>50％为2分。（3）纤维蛋白原水平> 200 mg/L=0分，<200 mg/L=1分。分数合计≥3分为DIC。
显著的凝血功能障碍是区分羊水栓塞与其他疾病如心肌梗死、过敏反应、药物反应、麻醉意外和肺血栓栓塞等的主要指标。文献报道了没有发生DIC的羊水栓塞案例，然而，这并不常见。在失血量足以导致稀释性或休克相关的消耗性凝血病之前检测凝血功能，可以将羊水栓塞与简单的低血容量性休克区分开来。
ISTH的DIC评分系统得到了广泛的认可和验证。但是妊娠期凝血功能会发生生理性改变，因此，评分系统在妊娠期做了进一步改良。纤维蛋白降解产物水平升高，D-二聚体或其他指示凝血酶激活的检测不再作为围产期DIC的证据；纤维蛋白原水平<200 mg/L做为临界值，而不是标准ISTH的100 mg/L；由于美国的产科临床实践中更多使用国际标准化比率而不是凝血酶原时间，因此ISTH将凝血酶原时间修改为国际标准化比率的变化。
3.1.3 分娩期间或胎盘娩出后30 min内发病 不同羊水栓塞诊断标准的分歧，最常在于发病时间。羊水栓塞通常在分娩过程中或产后立即发生，大多发生在分娩前2 h以及产后30 min之内，70%的羊水栓塞发生在分娩过程中［8］。
产后30 min内的设定，与急性炎症介质释放一致，并且适用于典型和非典型病例。亦有报道延至产后48 h发生的羊水栓塞，可能大多数病例仍发生在30 min窗口期内，只是临床识别的延迟，特别是在全身麻醉的剖宫产手术期间，持续的呼吸和血液动力学支持可能会掩盖临床症状。
3.1.4 分娩期间无发热（≥38℃） 羊水栓塞所涉及的临床症状、体征和血流动力学变化在很多情况下与全身性炎症反应综合征（SIRS）类似，几乎所有典型羊水栓塞女性都会达到脓毒症的国际共识定义和败血症感染性休克标准。临床绒毛膜羊膜炎或其他与败血症相关的疾病，普遍存在发热及心血管衰竭。不伴有发热，以及突然的、而不是逐渐的血流动力学恶化和肺损伤，可以用于区分羊水栓塞和败血症感染性休克。
3.2 羊水栓塞为排他性诊断 严格的鉴别诊断对于提高羊水栓塞诊断的准确度非常必要，主要包括产科疾病（如子痫、子宫破裂、胎盘早剥、急性大量出血、围产期心肌病等）、栓塞、心脏病（心肌梗死、主动脉夹层破裂、心律失常）、休克（过敏性休克、感染性休克）、局麻药中毒、椎管内麻醉平面过高、输血反应、误吸等。
3.3 SMFM指南不推荐任何实验室诊断用于确诊或排除羊水栓塞 20世纪80年代中期之前的许多报告是基于在尸检时从母体肺循环中或从肺动脉导管的远端端口抽吸物中检测到鳞状细胞和其他胎儿来源的成分。然而，随后的大量研究表明，这些发现并非特定于羊水栓塞，不足以作为诊断指标。此外，如果将病理诊断作为羊水栓塞的诊断标准，可能会使部分不典型的轻症病例被排除在外。
羊水栓塞尸检时肺组织的细胞角蛋白染色显示肺泡细胞和基质细胞以及肺泡毛细血管周围的胎儿细胞和肺泡中的炎症细胞。虽然已经描述了几种炎症标志物的变化，包括补体水平降低（C3，C4和C1酯酶抑制剂），血清类胰蛋白酶水平升高和肺肥大细胞活性增加，但大多数急性炎症标志物的研究，对照组是健康的孕妇而不是羊水栓塞以外的其他重症孕妇，危重女性的急性期应激反应有可能干扰这些标志物的检测结果，因此，其临床价值尚需进一步证实。
4.我国羊水栓塞的诊断标准
中华医学会妇产科学分会产科学组在2018年发布的羊水栓塞临床诊断与处理专家共识指出［9］，目前尚无国际统一的羊水栓塞诊断标准和有效的实验室诊断依据，建议的诊断标准如下。
4.1 诊断羊水栓塞，需以下5条全部符合 （1）急性发生的低血压或心脏骤停。（2）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。（3）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30 min内）。（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。
4.2 其他原因 当出现不能解释的孕产妇急性心、肺功能衰竭伴以下1个或多个表现者：低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、凝血功能障碍、孕产妇出血、前驱症状（乏力、麻木、烦躁、针刺感），可考虑为羊水栓塞。这些不包括产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者，或其他原因的心肺功能衰竭者。
羊水栓塞的诊断是临床诊断。符合羊水栓塞临床特点的孕产妇，可以作出羊水栓塞的诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必须依据。不具备羊水栓塞临床特点的病例，仅仅依据实验室检查不能作出羊水栓塞的诊断。孕产妇行尸体解剖，其肺小动脉内见胎儿鳞状上皮或毳毛可支持羊水栓塞的诊断。
中华医学会妇产科学分会产科学组2018年的羊水栓塞诊断标准，以美国羊水栓塞登记标准（1995年）为主体，强调排除性的临床诊断。病理组织学诊断，仅用于死亡病例的尸检回顾性诊断，在存活病例，不能替代临床诊断。
此外，还指出某些非特异性的检查［10］，血常规、凝血功能、血气分析、心电图、心肌酶谱、胸片、超声心动图、血栓弹力图、血流动力学监测等，有助于羊水栓塞的诊断、病情监测及治疗，可以在病情变得致命之前使用。血红蛋白下降、白细胞计数上升、凝血酶原延长、部分凝血酶原减少、纤维蛋白原减少、心肌酶升高、心电图ST-T波改变伴心动过速、X线肺野弥漫性混浊，均与羊水栓塞一致。血栓弹性成像（TEG）通常显示血栓形成完全失败，相对于其他产科来源的DIC，血栓形成的损伤更为严重。动脉血气、肺通气灌注扫描和超声心动图可用于辅助诊断。
总之，目前，羊水栓塞尚缺乏明确统一的诊断标准，没有特异性的实验室诊断指标，是基于临床表现的排除性诊断。中华医学会妇产科学分会产科学组2018年的羊水栓塞诊断标准，可以作为我国目前临床实践的指导，SMFM 2016年诊断标准可以作为参考。
及早治疗可以改善预后，因此对于每一例突然发生肺动脉高压、低氧血症、低血压、凝血功能障碍等症状的孕产妇，都应考虑到羊水栓塞的可能。对于临床高度怀疑羊水栓塞者，治疗可以先于明确诊断［11］。
参考文献 略
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