【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 485 妊娠合并先天性心脏病的综合管理

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2019年11月第35卷 第11期

作者：陈鹏正1，2，3，李    磊1，2，3，王谢桐1，2，3，4

单位：1.山东大学附属省立医院产科；2.山东第一医科大学附属省立医院产科；3.国家卫生健康委员会生育调控技术重点实验室；4.山东省妇幼保健院产科

基金项目：泰山学者工程专项经费资助（ts20151101）

共同第一作者：陈鹏正，李磊

通讯作者：王谢桐，电子信箱：[e-mail]

摘要及关键词

摘要：医学进步使得更多先天性心脏病妇女可以生存至生育期年龄。妊娠后母体和胎儿并发症风险都会增加，心脏功能也会进一步损害。风险取决于先天性心脏病类型、血流动力学受损程度及并发症情况。加强对此类患者的综合管理，进行仔细的个体化、多学科的风险评估，制定详细的妊娠期随访、分娩和产后治疗计划可降低风险，改善围产结局，对降低孕产妇病死率具有重要的意义。

关键词：妊娠；先天性心脏病；评估；综合管理

妊娠合并心脏病是产科严重问题，在我国孕产妇死亡顺位中居第2位，是最常见的非直接产科死因。其发病率各国报道为1%～4%，我国约为1%。其中妊娠合并先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）所占比例最大，为35%～50%［1］。

       过去40年间，CHD的早期诊断、外科手术技术的进步和术后心脏保健水平的提高，使得近90%的CHD婴儿可存活到成年，且绝大多数功能状态良好［2-3］。CHD妇女一旦妊娠后，母体和胎儿的并发症风险都会有所增加，心脏功能可能进一步受损，母儿不良结局的风险很大［4］。

       妊娠合并CHD已经成为产科的一大挑战，加强对此类患者的综合管理，对降低孕产妇病死率具有重要的意义［5］。

1 CHD的常见类型

一项迄今为止最大的妊娠合并心脏病的队列研究表明，在1321例心脏病孕妇中，66%为CHD。其中大约1/3为单纯的分流性病变，如室间隔或房间隔缺损。其余为多发性病变，包括二尖瓣和肺动脉瓣畸形、主动脉缩窄、大动脉转位和马方综合征等。极高风险心脏病，如单心室循环（fontan），紫绀性心脏病或遗传性心肌病占2%～5%［6］。

2   CHD的血流动力学妊娠期特点

2.1   妊娠期和分娩期母体心血管方面生理性适应改变［1］

2.1.1   妊娠期    母体循环系统在妊娠期将发生一系列变化，主要表现在为总血容量、心排出量及心率增加。CHD孕妇的血容量与血流动力学变化增加了心力衰竭的风险，多发生在妊娠32～34周。

2.1.2   分娩期    心脏负担最重的时期。子宫收缩使回心血量明显增加，同时血压增高，脉压差加大，中心静脉压升高。CHD孕妇在第二产程屏气用力时肺循环压力增加，原来的左向右分流可能转变为右向左分流，出现紫绀。胎儿、胎盘娩出后回心血量增加，血流动力学急剧变化，此时CHD孕妇极易发生心力衰竭。

2.1.3   产褥期    产后3d仍是心脏负担较重的时间。CHD孕妇仍需警惕心力衰竭的发生。

2.2   分类    按照有无分流，CHD可分为无分流、左向右分流和右向左分流3类［7］。

2.2.1   无分流CHD    心脏畸形没有造成左心室与右心室血液的异常分流、无体循环与肺循环的异常分流，如主动脉缩窄、肺动脉缩窄以及马方综合征等。此类血流动力学改变主要为心室流出道狭窄，加重心室后负荷，使射血分数降低。轻度狭窄者，心脏代偿功能良好，可安全度过妊娠期及分娩期；严重狭窄者，可出现心室肥厚，室壁顺应性进行性下降，导致心力衰竭，甚至威胁母胎安全［8］。严重流出道梗阻病变（如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄）的患者不宜屏气用力，可使用产钳或胎头吸引器缩短第二产程［9-10］。

2.2.2   左向右分流CHD    最常见的CHD，结构畸形导致了体循环与肺循环的分流，主要有室间隔缺损，房间隔缺损，动脉导管未闭等。因为是动脉血流入静脉血，一般无紫绀发生。妊娠期症状主要取决于缺损的大小，小的缺损一般无明显临床表现，较大缺损在妊娠期和分娩期由于肺循环阻力增大或肺动脉高压可出现右向左分流，严重者可致心力衰竭［7］。此类患者妊娠后，虽然心输出量不断升高，但周围血管阻力却是下降的，两种作用相互抵消，左心房、左心室及主动脉中的压力并无明显升高，左向右分流量也无明显增多。因此，在未出现肺动脉高压时，此类患者能较好的耐受妊娠和分娩［11］。

2.2.3   右向左分流CHD    一般多为复杂的心脏畸形，如大血管移位、法洛三联症、法洛四联症、艾森门格综合征等，这类畸形由于存在右向左分流，使动脉血氧饱和度下降，易出现紫绀。此类患者妊娠后，可因增加的心输出量及降低的外周血管阻力而增加右向左的分流量，继而增加患者的低氧血症及紫绀情况，造成组织、器官的严重缺氧［11］。故此类患者孕妇及胎儿死亡率较高，不宜妊娠，若已妊娠也应尽快终止［8］。

3  妊娠合并CHD的风险与评估

3.1   母体风险    大多数患有结构性心脏病的妇女可以耐受妊娠，但母儿不良结局的风险明显增加［4］。约25%的患者需要在妊娠期住院治疗。32%患者需要药物治疗，最常见的是β受体阻滞剂［12］，CHD孕妇的妊娠期风险不仅取决于原发性心脏病变的复杂程度，也与心力衰竭、心律失常或脑血管意外等心脏并发症有关［13-14］。

       美国心脏病协会指南建议所有患有CHD妇女在孕前都应该接受仔细的孕前评估和详细的孕前咨询。评估应由经验丰富的心脏病专家、母胎医学专家及其他相关专业的专家组成的多学科团队共同完成［15-18］。改良的世界卫生组织孕妇心血管风险分级系统是预测妊娠期母体心血管系统并发症最可靠的预测方法［8］，与不良母体结局相关的风险因素见表1［19］。

       风险分级的一个重要作用是决定孕前干预（药物治疗或介入治疗）是否可以降低风险。孕前评估必须包括仔细审查所有药物。一些心脏药物，如血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素或醛固酮拮抗剂，妊娠期间禁用。服用这类药物的女性，需要仔细评估一定时间内停用此类药物的风险［20-21］。

       CHD主要产科并发症包括流产、妊娠期高血压疾病、子痫前期、子痫、早产、产后出血和血栓栓塞事件等［4，22］。一些产科并发症的常用药物可能对心血管系统产生不良影响，在使用时应予以注意［19］。

3.2   胎儿风险    CHD孕妇血流动力学受损可造成子宫胎盘血灌注异常，进而导致胎儿并发症发生率的增加［5，23］，胎儿、新生儿并发症为正常人群的2倍。

       胎儿、新生儿可能发生的不良结局包括：自然流产、胎死宫内发生率增加，为15%～25%；CHD再发率高，强调CHD孕妇在妊娠18～22周间进行胎儿超声心动图检查；早产率高（10%～12%），尤其是复杂CHD孕妇（5%～22%）；新生儿不良事件发生率高（27.8%），如小于胎龄儿、呼吸窘迫综合征、脑室出血以及新生儿死亡等［24］。与不良胎儿结局相关的风险因素包括：孕前心功能＞Ⅱ级或紫绀，孕妇为左心梗阻性心脏病，妊娠期吸烟，多胎妊娠，妊娠期口服抗凝药物，孕妇安装机械心脏瓣膜［19］。

3.3   遗传风险    CHD孕妇子代CHD的再发风险很高，为3%～5%［25］，如果已经有一个后代患CHD，那么再发风险可高达10%。然而，再发风险变异性很大，取决于家族发生率以及疾病类型［26-27］。遗传咨询是风险分级的重要组成部分［19］。

       值得注意的是，18%的CHD患者的父母携带异常基因。美国心脏病协会建议对所有综合征性心脏病妇女进行基因检测，包括马方综合征、霍尔特-奥拉姆综合征、努南综合征、动脉肝脏发育不良综合征、卡尔曼综合征、22q11.2微缺失和威廉姆斯综合征等。美国心脏节律学会在2013年发表的一份共识声明中还建议对患离子通道病和心肌病的妇女进行基因检测［28-29］。上述疾病大多数为常染色体显性遗传病，遗传风险为50%。

3.4   对妊娠妇女的远期影响    只有很少的研究评估了妊娠对CHD妇女的远期影响。有研究表明，妊娠期发生过不良事件的CHD妇女与妊娠期无并发症的CHD妇女相比，将来发生不良事件的风险显著增加。主动脉下右心室（大动脉转位心房调转术后）妇女，妊娠和分娩后可能发生不可逆转的右心室收缩功能恶化［6，30-31］。一项扩张型心肌病和系统性心室功能不全妇女的病例对照研究提示，与未孕妇女相比，曾经妊娠过的妇女短期内发生心血管不良事件的风险显著增加［32］。同样的，与未孕妇女相比，曾经妊娠过的主动脉狭窄的妇女短期内发生心血管不良事件的风险显著增加［33］。因此，咨询时应告知CHD妇女妊娠可能的远期影响［19］。

4  围产期管理

4.1   妊娠期管理    妊娠合并CHD必须在三级医疗中心，由专业的、经验丰富的多学科团队共同处置，讨论妊娠期评估频率、预期分娩计划，包括分娩方式和麻醉方式，以及产后治疗计划［34］，每月随访1～2次［16］。

4.2   未接受孕前评估和咨询孕妇的妊娠期管理        其评估和风险分级方法与孕前的多学科咨询和评估方法大致相同。次极量运动试验可用于评估运动耐量、运动后心率和血压的反应以及运动引起心律失常的情况，可在妊娠期安全进行，但为避免误认为流产与运动测试之间存在因果关系，在妊娠早期应尽量避免进行运动测试［16］。心脏磁共振成像检查安全（但应该避免使用钆造影剂），特别适用于患有马方综合征或其他主动脉疾病孕妇的完整主动脉成像。尽量避免使用电离辐射的方法（放射学、计算机断层摄影或闪烁照相术），除非其他检查方法无法提供关键信息［16］。

       如果评估提示高风险，应考虑终止妊娠，最好在妊娠早期进行。然而，终止妊娠同样存在风险，应在三级医疗中心进行［19］。

4.3   分娩期管理    母胎医学专家和麻醉专家共同参与分娩期保健管理，在预产期之前为所有CHD孕妇提供多学科分娩计划。

       心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者通常可耐受经阴道分娩。分娩过程中需要心电监护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况。避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛对于血流动力学的影响；尽量缩短心脏负荷较重的第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助产。推荐产程过程中行持续胎心监护。结构异常性心脏病者分娩期前后预防性使用抗生素。心脏病妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级者，或者有产科剖宫产手术指征者，应行剖宫产术终止妊娠［35］。

4.4   产后管理    分娩后，血容量明显增加，有发生心肺并发症的可能。CHD产妇应监测血容量超负荷或心力衰竭的情况。高危产妇应考虑心电图或更高级别的监测。某些类型CHD患者，如紫绀或房间隔缺损者，产后有发生反常性栓塞的风险，可能需要特殊的处置，如尽早下床活动、加压装置和抗凝治疗来降低这种风险。应密切注意新生儿情况。CHD孕妇在产后应考虑避孕问题［34］。

4.5   心脏病管理

4.5.1   心律失常    心律失常是成年CHD患者最常见的并发症［6，36-38］，是导致心力衰竭的重要诱因，可增加血栓栓塞并发症的风险。因此，新发心悸或呼吸急促突然加重的孕妇应由多学科团队立即进行评估。持续的或症状严重的心律失常孕妇应入院观察、治疗。必须根据其心脏状况和血流动力学稳定性，选择心率或节律控制措施。β受体阻滞剂是大多数心律失常的首选药物。同时必须仔细评估抗凝治疗的必要性［19］。

4.5.2   心力衰竭    妊娠期发生明显心力衰竭的孕妇，应在三级医疗中心处置。应积极寻找和排除（间歇性）心律失常的诱发因素。应卧床休息，吸氧，保持液体平衡。可能需要正性肌力药物改善心力衰竭，为改善肺淤血可谨慎使用利尿剂，但应避免过度使用利尿剂造成子宫胎盘血流灌注减少［39-40］。除β受体阻滞剂外，其他常规的心力衰竭治疗药物，如血管紧张素转化酶抑制剂或醛固酮拮抗剂，在妊娠期禁用。肼苯哒嗪和硝酸酯类药物可用于降低后负荷［16］。分娩后，可使用血管紧张素转化酶抑制剂，通常对母乳喂养的新生儿是安全的［16］。

       难治性心力衰竭的孕妇，一旦胎儿可存活，应考虑立即分娩。如持续性血流动力学不稳定，应立即分娩，无需考虑孕周。糖皮质激素促胎肺成熟可能导致液体潴留和心力衰竭恶化。产后，血流动力学稳定后，应开始应用血管紧张素转化酶抑制剂减轻后负荷。

       安装心脏起搏器或植入式心脏除颤器的孕妇，由心脏病专家和（或）电生理学家调整起搏器或除颤器程序［19］。

4.5.3   紫绀    紫绀性CHD通常是由于心房、心室或大动脉水平的右至左分流造成。随着妊娠的进展，全身血管阻力下降，低氧血症可能进一步恶化。与紫绀相关的血流动力学异常可能增加血栓形成和出血的风险［16］。另外，母体紫绀会增加胎儿死亡、早产和小于胎龄儿的风险，母体氧饱和度越低，胎儿风险越大［14，41］。

       一般来说，在心脏修复手术或氧饱和度改善之前，不建议紫绀患者妊娠。意外妊娠应考虑终止妊娠。如果紫绀孕妇决定继续妊娠，建议由三级医疗中心经验丰富的多学科团队密切监测。应监测孕妇和胎儿状况、氧饱和度、血红蛋白和红细胞压积，并考虑补充铁剂和吸氧治疗［16］。

       紫绀患者，一般建议在重症监护病房进行产后观察。产后早下床活动以及预防血栓栓塞对避免反常栓塞非常重要。应建议和实施避孕措施。建议产后定期进行心脏随访［34］。

4.5.4   安装机械心脏瓣膜的孕妇    安装机械心脏瓣膜的孕妇血栓栓塞事件风险增高，应在三级医疗中心的高危妊娠单元由多学科团队共同管理。

       妊娠期和围产期抗凝治疗非常重要。从母体角度考虑，在整个孕期使用维生素K拮抗剂抗凝最安全，可降低瓣膜血栓风险。低剂量维生素K拮抗剂（华法林＜5mg或苯丙香豆素＜3mg）与高剂量组相比，胚胎病及胎儿丢失风险较低［19，42］。肝素与更多的瓣膜血栓形成有关，在未监测抗Xa因子水平的情况下，使用低分子肝素抗凝不恰当且有风险［43］。所有的抗凝治疗都可能造成胎盘下出血，胎盘下出血有导致妊娠失败的风险［42］。

4.5.5   心内膜炎的预防    一般建议高危CHD孕妇在分娩前后需要预防心内膜炎的发生［34］。

4.5.6   妊娠期需要介入或心脏外科手术的情况         经皮介入治疗可在妊娠期进行，但进行此类干预前，需要进行详细的多学科评估，权衡风险和益处。应由三级医疗中心经验丰富的医生进行手术，尽量缩短放射时间、利用肱动脉通路并采取保护子宫的措施，以尽可能减少对胎儿的辐射剂量。如有可能，应选择在妊娠中期进行干预，此时胎儿器官已发育完成，且子宫尚未变得巨大而影响操作。

       体外循环开放式心外科手术胎儿丢失风险很高。如心外科手术可以推迟到妊娠28周之后，应考虑在促胎肺成熟之后提前分娩，再行心外科手术治疗［16，19］。

       综上所述，妊娠合并CHD孕妇必须在三级医疗中心，由专业的、经验丰富的多学科团队与患者全面讨论妊娠和分娩的风险和益处，共同预测潜在的并发症，制定详细的妊娠期随访、分娩和产后治疗计划，以期获得最佳的孕产妇和新生儿结局。