作者单位：复旦大学附属妇产科医院
通讯作者：李笑天，电子信箱：xiaotianli555@163.com
基金项目：生殖健康及重大出生缺陷防控研究重点专项（2016YFC1000400，2016YFC1000403）
摘要：子痫前期孕妇存在双胎或低蛋白血症、长期应用保胎药物等因素显著增加心力衰竭风险。结合典型临床表现和辅助检查可以诊断子痫前期合并心功能不全，但心功能不全发病隐匿，早期症状易被忽视，要重视早期心衰表现。积极控制子痫前期，及时终止妊娠是预防发生心脏功能不全的主要措施。子痫前期还是远期心血管并发症的重大危险因素，需要综合多学科诊治，加强远期随访。
关键词：子痫前期；心脏功能不全
子痫前期并发心脏功能不全是在患有子痫前期基础上发生的，以心肌损害为特征的心力衰竭症候群，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。严重子痫前期患者中，心肺并发症的发生率高达6%，当子痫前期演变为HELLP综合征（溶血、肝酶升高和血小板减少）时，增加到12%。中国台湾一项基于人群的132 064名母亲的队列研究中，使用出生证明和出院数据联系的数据集证明，患有子痫前期的妇女发生主要不良心血管事件（MACES）的风险显著增高，尤其是心肌梗死和中风，风险在产后≥3年仍然显著。子痫前期妇女的MACES发生率和所有孕产妇病死率分别为每年16/10万和每年40/10万。经社会经济和临床因素调整，子痫前期妇女心力衰竭发生率高8倍，MACES发生率高13倍，无中风的MACES发生率高7倍，MACES相关死亡发生率高2倍，总病死率高6倍［1］。既往尸检数据也表明，患有子痫前期的妇女心肌收缩带坏死（35%）的发生率是其他原因导致的妊娠死亡（3%）的10倍，说明子痫前期心肌损伤的可能性比以前认识到的更严重［2］。
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高危因素
1.1 双胎 双胎心脏负荷较单胎增加，与单胎相比，心输出量增加20%，血浆容量增加10%～20%，双胎子痫前期的风险也是单胎的2倍。双胎发生肺水肿的风险增加。
1.2 低蛋白血症 低蛋白血症时，血浆胶体渗透压下降，组织间隙液体积聚，严重时引起胸腹水，压迫肺部影响肺部气体交换，甚至最终肺水肿。对无并发症双胎的回顾性研究发现，妊娠期蛋白尿是心血管疾病并发症的独立危险因素（矫正OR 17.1，95%CI 6.71～45.4）［4］。
1.3 保胎药物应用及其他高危因素 利托君等β受体激动剂应用增加了心肌耗能，心率增快，也是心衰肺水肿的诱因。不恰当扩容，围手术期液体管理不佳，感染发热不显性失水增加，有效血容量减少，加重心肌缺血缺氧，心率加快又加速心肌耗氧；贫血血红蛋白携氧能力下降，加重心肌缺氧。
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子痫前期并发心功能不全的诊断
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子痫前期合并心脏功能不全的辅助检查
3.1 心电图 表现为低电压，T波低平或倒置、ST段抬高等。 所有疑似心功能不全均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态、QRS宽度等。
孕妇出现胸痛、呼吸短促或心悸时，应进行心电图检查，以评估缺血、梗死或心律失常的程度。在多达14%的妊娠中发现非特异性ST波和T波异常，通常发生在左心前导联，分娩后消退，并可能在随后的妊娠中复发。心电图上发现的任何心律异常都应立即进行进一步的评估。
3.2 X线胸片 对疑似，新发的心衰患者应行X线胸片检查，以识别肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息。但X线胸片正常不能除外心衰。如果存在肺水肿的明确临床证据，X线胸片对于确诊心力衰竭不是必要的。如果经全面的体格检查但肺水肿的诊断仍不能确定，并对于确诊有必要进行X线胸片检查，孕妇单次胸部X线检查时胎儿接受的X线为0.0005～0.01mGy；头胸部CT检查时胎儿受到的照射剂量0.01～0.66mGy，除少数例外，诊断性X线摄片、CT，以及核医学成像检查所带来的辐射暴露远低于对胎儿产生危害的剂量。如果有检查必要，不应拒绝或回避使用［5］。
3.3 血清学指标 非孕期利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽（NT-proBNP）推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断。BNP＜100ng/L或者NT-proBNP＞300ng/L时通常可排除急性心衰。但孕期及产褥期BNP参考值较非孕期一般认为是非孕期中位数的两倍，分娩后早期进一步增加，但数值仍在正常范围内。BNP水平有助于鉴别肺水肿与心衰。心肌肌钙蛋白是心肌损伤的敏感指标，产后早期重度子痫前期的妇女肌钙蛋白可能轻微升高［6］。
3.4 经胸超声心动图和肺部超声 任何孕妇或产后肺水肿患者，如有子痫前期，应进行超声心动图检查。子痫前期患者的肺水肿可能是心源性的或非心源性的，或两者兼而有之。超声心动图可以帮助区分这两者。约一半的早发子痫前期患者出现轻度至中度射血分数正常的孤立性左室舒张功能障碍伴或不伴早搏，20%伴双心室纵向收缩功能障碍与严重左室肥大［2］。
当超声心动图未能做出诊断时，心脏磁共振是最好的替代影像检查。肺部超声主要发现胸腔积液或心包积液，还可发现肺间质水肿。要明确酸碱状态和动脉CO2分压情况，尤其呼吸状态异常时可检测动脉血气分析。
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子痫前期合并心脏功能不全的预防和处理
子痫前期并发心功能不全应严格掌握扩容指征，对确有扩容指征但扩容治疗中出现心率增快超过110次/min、肺底部出现湿性啰音、颈静脉怒张或早期心衰表现者应立即停止扩容。动态综合评估心肺功能。产前输入白蛋白、血浆等具有扩容作用的液体时应注意控制输液总量并适当搭配使用利尿剂；产后考虑到体液回流，血容量遽增，产后应严格控制输液量和速度，不能遵循一般的量出为入的原则。
4.1 治疗原则 子痫前期合并心脏功能不全是需要多科协作治疗的疾病，包括产科医师、母胎医学专家、内科医师和药师等组建多学科诊治团队。
治疗目标是稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护器官灌注和功能；积极终止妊娠，预防血栓栓塞。
子痫前期合并心功能不全主要表现为低排高阻型左心功能不全，治疗原则是纠正低排高阻。
4.2 治疗流程
4.2.1 急性心衰的初始评估 子痫前期出现上述临床表现，要积极进行初始评估：包括血氧饱和度、生命体征并连续心电监测，产前进行胎心连续监护。
有创血流动力学监测包括动脉内血压监测，肺动脉导管、脉搏波指示连续心排量等，主要用于心功能不全伴发产后出血等影响血流动力学稳定的情况，其他比如药物治疗无效的肺水肿、对液体刺激不敏感的持续性无尿，抗高血压药物无反应的严重高血压等情况。
4.2.2 一般处理 调整体位：半卧位或端坐位，双腿下垂减少回心血量，降低心脏前负荷。进行氧饱和度监测，根据病情严重程度决定补氧方式。当血氧饱和度＜0.90或动脉血氧分压＜60mmHg时应给予氧疗维持血氧饱和度≥0.95。我国2018中国心力衰竭诊断和治疗指南建议可以鼻导管吸氧或面罩吸氧1～2L/min开始，若无CO2潴留，可采用高流量给氧（6～8L/min）［7］。2019年ACOG妊娠合并心脏病指南推荐尽管有吸入性肺炎的危险，首选无创通气，因为它提供较高的吸入氧浓度，将肺泡中的液体置换到肺循环中，减少了呼吸耗能和气管插管的需要和风险（Ⅰ级）。静脉注射吗啡可以作为一种抗焦虑剂（Ⅰ级）［6］。但注意有肺水肿呼吸困难者应减量使用或慎用。
4.2.3 药物治疗
4.2.3.1 血管扩张剂 选用扩血管药物纠正低排高阻，减低心脏后负荷，增强全身各器官的血流灌注、控制心衰后及时终止妊娠。
在高血压性肺水肿中，必须用静脉抗高血压药物紧急降低超高血压。欧洲心脏病学会2011指南及2019 ACOG妊娠合并心脏病指南均建议静脉注射硝酸甘油（三硝酸甘油）作为治疗子痫前期相关的原发性水肿的一线选择（ⅠC级）。对于与肺水肿和严重高血压相关的严重心力衰竭（Ⅳ级）建议使用另一种替代药物硝普钠，但必须谨慎使用，并由经验丰富的临床医生使用［6］。并应进行血流动力学和胎儿监测。
4.2.3.2 拉贝洛尔 拉贝洛尔是子痫前期常用降压药物，如原应用β受体阻滞剂治疗，在急性心衰患者中可继续使用，但2018中国心力衰竭诊断和治疗指南建议并发心源性休克时应停用，在急性失代偿性收缩性心力衰竭的情况下，不建议启动β受体阻滞剂治疗，因为β受体阻滞剂的负性肌力作用可能加重心衰，且治疗心衰的生物学效应需持续用药 2～3个月才逐渐产生。
4.2.3.3 硫酸镁 硫酸镁不再被推荐为抗高血压药物，但它被一致认为是治疗子痫的首选药物。所有重度子痫前期及子痫的预防和治疗（Ⅰ级）。有体外动物实验研究发现，NOS抑制剂-亚硝基左旋精氨酸甲酯输注致子痫前期动物模型的心功能降低，而硫酸镁可以预防心功能下降，明显有助于保持子痫前期正常的心功能［8］。但也有研究认为，硫酸镁有显著增加肺水肿的风险［9］，因此，在已明确存在心功能不全的情况下是否继续应用存在争议。临床上在急性心衰时应用硫酸镁要警惕肾功能减退时中毒风险增加的可能。
4.2.3.4 利尿剂 与非妊娠期心衰不同，子痫前期血容量不足，心功能不全时利尿主要目的是改善肺水肿，可能需要先提高胶体渗透压才能有效利尿减轻肺水肿。相较于噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂，一般优先选择袢利尿剂。呋塞米20～40mg静脉注射可短期内增加尿量，并可加大剂量重复应用，也可应用大剂量利尿剂输液泵慢速静推维持尿量出量大于入量。但要注意有加重血液浓缩和减少胎盘血流量可能性，尤其需要注意保持水、电解质平衡。
4.2.3.5 强心剂 对于采用了利尿剂和血管扩张剂后仍持续存在收缩功能不全所致心力衰竭症状的妊娠患者，建议在药物方案中加入强心剂，首选西地兰0.4mg，加入25%葡萄糖液20mL中缓慢静推，2～4h后重复给药0.2mg，24h剂量不超过1.2mg。
4.2.4 容量管理 子痫前期并发心功能不全肺淤血及水肿明显，应严格限制饮水量和静脉补液速度。2018中国心力衰竭诊断和治疗指南无明显低血容量因素如合并产后出血者，每天摄入液体量一般宜在1500mL以内，不超过2000mL。保持每天出入量负平衡在500mL，严重肺水肿负平衡达1000～2000mL，甚至达3000～5000mL/d。3～5d后，水肿明显消退减少水负平衡逐渐过渡到出入量大体平衡。注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症［7］。
4.2.5 产科处理 无论孕周多少，作为子痫前期严重表现，危及母儿安全，应积极终止妊娠。积极终止妊娠是控制子痫前期病情转归的最有效手段。预先建立处理流程和多学科团队，快速诊断和干预对急性心衰的妊娠女性非常重要。对＜26周孕妇，以依沙吖啶引产为主要终止妊娠方式；26～＜28周，综合孕产妇及当地新生儿抢救能力等多方面因素权衡利弊，选择分娩方式；≥28周后原则上建议剖宫产终止妊娠，如已临产，除非宫口已开全，能产钳助产，不建议经阴试产。无论我国2016年妊娠合并心脏病指南还是2019年ACOG妊娠合并心脏病指南对心功能Ⅲ级以上均不建议阴道试产，子痫前期并发心功能不全，心功能分级多在Ⅲ级以上，根据心脏超声结果提示肺动脉压力及左心射血分数情况评估妊娠风险，妊娠风险在Ⅲ级以上，以尽快稳定病情剖宫产终止妊娠为宜。
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远期结局
心功能不全的管理方案应该覆盖全程，但子痫前期合并心功能不全方面的随访数据较少。2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南在妊娠合并心衰提到过快的减停心衰治疗会导致围产期心肌病复发，治疗需持续到左心室功能完全恢复后至少6个月并逐渐减停。在标准心衰治疗基础上加用溴隐亭可改善围产期心肌病患者的左心室功能和预后，围产期心肌病的患者可考虑溴隐亭治疗，停止泌乳，但要联用抗凝药物［7］。目前，出院后的随访和患者教育还有待加强，对此类孕妇应该建立医疗健康档案，定期随访进行患者教育，改善远期预后［11］。
参考文献 略
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