阿司匹林合理规范用于ASCVD一级预防时，其出血风险完全可防、可控、可接受！
来源 | 国际循环
编者按：
近日新发表了两项阿司匹林一级预防研究ASCEND和ARRIVE，关于出血风险的安全性结果令阿司匹林一度处于争议的风尖浪口。循证医学时代，新证据层出不穷、眼花缭乱，临床医师更需谨慎分析、客观对待。
本文深入解读数据，以供临床参考。分析表明，阿司匹林在合理规范用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防时，其出血风险完全可防、可控、可接受！
研究要点回顾
ASCEND研究证实，阿司匹林100 mg/d用于糖尿病患者的一级预防，可显著降低首次严重ASCVD事件发生风险12%（8.5% vs. 9.6%，P=0.01），同时增加主要大出血风险29%（4.1% vs. 3.2%，P=0.003）[1]。
ARRIVE研究显示，阿司匹林100 mg/d用于心血管疾病中危患者的一级预防时，显著降低符合方案人群心肌梗死风险43%，增加胃肠道出血事件（大多数为轻微出血）风险（HR=2.11，P=0.0007）[2]。
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安心！
阿司匹林不增加致死/致残性出血风险
虽然以上两项研究均显示阿司匹林增加出血风险，但细究出血类型和严重程度，不难发现，阿司匹林并不增加致死/致残性出血风险，这一点尤为重要。毕竟，在权衡获益风险时，血栓性事件可能致死、致残，后果更为严重！
ASCEND研究中，阿司匹林与安慰剂组的致死性和致残性出血（颅内出血和眼底出血）差异无统计学意义，主要增加了消化道出血的风险（图1）。而且，该研究关于出血风险的统计分类较为笼统，所有胃肠道出血均归为主要出血（major bleeding）范畴，可能高估了大出血的风险。相一致的是，在ARRIVE研究中，阿司匹林未增加严重不良事件和总体不良事件风险，主要增加轻微胃肠道出血，提示其总体安全性良好（图2）。
图1 ASCEND研究中阿司匹林vs安慰剂大出血情况
图2 ARRIVE研究中阿司匹林未增加严重或总体不良事件
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安全！
胃肠道出血可防可控
出血是所有抗栓药物（包括阿司匹林）的共同不良反应，阿司匹林主要通过局部消化道黏膜刺激和全身抗栓性导致胃肠道出血风险增加，主要以上消化出血为主。
目前临床公认，胃肠道出血是阿司匹林引起出血风险增加的最常见类型，最新研究结果再次证实了这一点。ASCEND研究结果中，增加出血风险大部分为胃肠道出血（41%），提示消化道出血是大出血事件增加的最重要来源之一。ARRIVE研究中，虽然阿司匹林增加消化道出血风险，但绝大多数为轻微事件，在临床上可防可控。
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识别消化道出血高危人群
临床医师在应用阿司匹林进行一级预防时，会特别关注患者的胃肠道不良反应相关问题，积极识别消化道损伤的高危人群，并及时给予相应的防护策略。然而，ASCEND研究在分析出血风险数据时，并未排除出血高风险人群，这与临床实践相悖。
既往大量流行病学和临床研究表明，阿司匹林在正常情况下引起消化道出血风险很低，但在高危人群中的出血风险明显升高。与消化道出血相关的危险因素包括：高龄；有消化道出血、溃疡病史；有消化不良或有胃食管反流症状；双联抗血小板治疗（DAPT）的患者；合用华法林等抗凝药物的患者；合用非甾体消炎药（NSAIDs）或糖皮质激素的患者；存在幽门螺杆菌（Hp）感染、吸烟、饮酒等危险因素者[3]。
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预防应用质子泵抑制剂（PPI）
对于消化道出血的高危人群，应合理预防应用PPI或H2受体拮抗剂（H2RA）。消化道出血高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用。对高危患者的筛查和处理流程见处理流程如图3所示[3]。然而，在ASCEND研究中，预防性使用PPI的患者比例较低（25%），若联合PPI，其胃肠道出血风险可能更低。
图3 预防阿司匹林相关消化道出血的筛查和处理流程
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规范应用阿司匹林
阿司匹林相关出血与剂型、剂量均相关。阿司匹林肠溶片空腹服用，可减少胃内停留时间，很大程度上减轻和避免药物对上消化道黏膜的刺激和损伤。出血呈剂量依赖性，目前我国指南推荐阿司匹林进行ASCVD一级预防的剂量为低剂量（75~100 mg/d）。
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根据出血情况及时处理
在应用阿司匹林进行一级预防时，一旦发生消化道出血，在处理出血的同时，可暂时停药。停药3~5天后，如出血情况稳定，应及时启动阿司匹林治疗，尤其是心血管高危患者。
阿司匹林合理规范用于ASCVD一级预防时，其出血风险完全可防、可控、可接受！临床医师应根据患者具体情况，权衡获益风险，积极采取措施以预防出血风险，切勿“因噎废食”！
参考文献：
1.N Engl J Med.2018 Aug 26. DOI: 10.1056/NEJM oa1804988
2.Lancet. 2018 Aug 26. http://dx.doi.org/ 10.1016/S0140- 6736(18)31924-X
3.中华内科杂志.2017;56(1):68-80.
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