作者:吕亚林
本文发表于:中华口腔医学杂志, 2016, 51(7): 391-395
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2016.07.003
最新资料统计显示,我国心血管疾病(cardiac vascular disease,CVD)患者约有2.9亿,而且全国CVD发病率仍在不断上升且呈年轻化趋势。抗栓治疗已广泛用于各种CVD的预防与治疗。越来越多的抗栓治疗患者因牙体或牙周疾患、牙齿缺失等就诊于口腔科,在进行各种口腔有创操作(如拔牙、种植牙及牙周治疗等)时,术前停用抗栓药物可增加血栓性心血管不良事件的发生率,围手术期继续使用抗栓药物可获益,但存在潜在的出血风险。笔者通过相关文献回顾并结合首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心多年CVD患者的口腔诊疗经验,探讨抗栓治疗患者口腔有创诊疗过程中血栓风险与出血风险的防范措施,为促进抗栓治疗患者口腔诊疗的规范化提供参考。
口腔常见有创诊疗包括简单牙拔除、复杂牙拔除、种植牙、龈上洁治术、龈下刮治术及牙周手术等。对于这些局部创伤相对较小的有创诊疗,术前应详细询问患者的全身病史及抗栓药物的使用情况,并结合局部情况,如手术部位有无炎症、局部解剖情况等,对患者的出血和血栓风险进行评估。必要时应请心内科等相关学科医师会诊。
口腔颌面外科手术被定义为高危出血风险,该类手术术前须经内科医师会诊。
(1)接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者和正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者:建议在口腔科手术围手术期继续阿司匹林治疗。伴血栓栓塞低危的患者,建议停用阿司匹林7~10d。
(2)单抗患者和出血风险较低的双抗患者:可在不停药情况下行简单拔牙术等,局部可采用明胶止血棉和(或)牙龈缝合止血、延长压迫止血时间等局部止血措施。
(3)出血风险较高的双抗患者:择期手术可待双抗治疗周期结束,或在心内科医师允许下停用一种抗血小板药物后安排手术,一般停用氯吡格雷或替格雷洛5 d。
(4)牙龈红肿炎症明显者:需经牙周基础治疗控制炎症后再行创伤较大的手术。
(5)抗血小板治疗患者:可在不停药的情况下行牙周洁治、刮治术,术前进行口腔健康宣教及菌斑控制,减轻局部炎症,术中局部出血可采用电凝或激光止血,术后可采用局部牙周塞治止血等方法。
(6)抗血小板治疗患者:行种植手术时种植体窝预备过程中的骨组织出血,可通过种植体植入达到初期稳定性起到止血作用,软组织瓣出血可通过缝合、压迫等局部止血措施控制。
(7)多颗牙拔除、大面积植骨术及大范围牙周手术者:手术需谨慎,可分次进行
(1)术前24 h内检查INR值:鉴于中国人的体质及饮食结构不同于欧美,在持续抗凝患者行拔牙、牙周手术时建议INR值应<2.0。
(2)血栓栓塞低危的患者:术前2~3d停用华法林,术后12~24h内重新服用华法林。
(3)简单牙、松动牙拔除术等创伤较小的口腔有创诊疗:术后局部压迫止血即可。
(4)复杂口腔有创诊疗手术:术后局部填塞明胶海棉或云南白药、拉拢缝合、延长压迫时间。
(5)牙龈红肿炎症明显者:需经牙周基础治疗控制炎症后再行创伤较大的手术。
(6)局部止血措施无效的延迟出血患者:可以静脉或肌注维生素K110mg;严重出血者应请内科医师会诊,住院治疗观察。
出血风险较高的双抗患者和抗凝患者行牙拔除术或牙周刮治术后易发生出血不止而就诊于口腔急诊,可按如下措施处理。
(1)拔牙术后出血患者:可以二次搔刮拔牙窝,彻底清除肉芽组织,拉拢缝合,压迫止血,创口可以用止血明胶海绵、云南白药等止血材料填塞。
(2)牙龈出血患者:可通过牙周洁治、刮治彻底去除牙石等局部刺激因素;发现出血点使用激光、电凝行软组织止血;牙周袋内填塞止血材料;牙龈缝合;牙周塞制剂、牙周夹板压迫止血等措施。
(3)抗凝患者:可以静脉或肌注维生素K110mg,必要时请内科医师会诊。
利益冲突 无
【作者简介】吕亚林 教授、主任医师、硕士研究生导师,国际牙医师学院院士,首都医科大学附属北京安贞医院口腔医疗中心主任,首都医科大学第六临床医学院教研室主任,首医优秀教学团队带头人。现任中华口腔医学会全科专业委员会常委、中华口腔医学会种植专业委员会委员、北京口腔医学会常务理事、北京口腔医学会全科口腔专业委员会及医院管理委员会副主任委员、北京市省部教育部共建心血管重塑重点实验室学术骨干、《北京口腔医学》编委等。
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