神经外科手术技巧专栏丨乙状窦前入路

Maziyar A. Kalani, Shivanand P. l.Dd, Griffith Harsh IV

编译：王建村，神经外科，硕士，主治医师，湖南师范大学附属张家界市人民医院。

审校：澳门科大医院，神经外科，谭林琼。

背景介绍

替代入路

乙状窦后入路和耳前颞下入路

目的

· 获得基底动脉中段、椎基底动脉结合部、脑干腹侧、斜坡的手术通路。

· 更好地显露后颅窝的颅神经。

优点

· 缩短至岩斜区的距离。

· 更接近后颅窝的腹侧和斜坡病变，因此跟传统的枕下乙状窦后入路相比，对脑干腹侧的暴露要充分、小脑的牵拉更少。

· 避开了乙状窦，对小脑的牵拉更少。

适应症

· 岩斜区肿瘤（如脑膜瘤、软骨肉瘤、脊索瘤）。

· 脑干腹外侧和外侧病变（如海绵状血管瘤、椎基底动脉瘤、动静脉畸形）。

· 前庭蜗神经肿瘤（如神经鞘瘤）

禁忌症

· 病变累及硬膜外

· 脑干背侧病变

 

 手术细节和准备

术前计划和特殊器械

· 术前扫描（CT和MRI）以确定病变的位置、跟颅骨的关系。

· 体位取公园椅位，或改良的3/4侧卧位，垫肩、头偏向健侧40-80度。

· Mayfield头架（带可拆卸的牵开系统），神经外科手术显微镜，尖端精细的双极电凝装置。

· 术前MRI扫描，神经导航，术前血管检查（MRA或MRV，CTA及传统的血管造影）。

·  术前心脏超声检查和中心静脉置管。

· 术中可行腰大池引流，预防脑脊液漏。

· 根据病变部位选择性使用颅神经电生理检测。

 

专家建议/注解

· 四种不同的乙状窦前入路（迷路后入路、经部分迷路入路、经迷路入路和经耳蜗入路）该如何选择，取决于术前患者的听力、病变的大小和前后位置（图11.1B）。

· 术前听力存在的患者，可考虑经迷路后入路。

· 术前听力丧失的病人，可考虑经迷路入路。

· 强烈推荐跟颅底外科医生与耳鼻喉科医生合作进行手术。

 

图11.1 (A)手术切口和开颅范围的轮廓示意图，骨孔横跨乙状窦。并标记了乳突切开的范围。(B) 1.经迷路后入路，2.经迷路入路，3.经耳蜗入路，和/或4.枕下入路。颅骨切除的范围取决于患者的听力是否存在、病变的大小和前后位置。EAC：外听道；JB：颈静脉球；CN：颅神经。

 

手术要点

    

病人可采取公园椅位、患侧朝上或者仰卧垫肩，头向健侧偏40-80度，使乳突与地面平行。

    

马蹄形切口，起自颧弓上，向耳上延伸，然后转向下，止于枕下乳突内侧。皮瓣向前下翻向外耳道。颞肌牵向前上方牵拉，骨膜剥离器将乳突及枕下区肌肉分离后推向前下方。颞部和枕下开颅，暴露横窦（图11.1A）。

    

迷路后入路要保留迷路，进行乳突切除术。将窦脑膜角至颈静脉球段的乙状窦骨架化，磨除颞部骨质达中颅窝底和岩上窦。显露骨迷路、乙状窦和岩上窦（Trautmann三角）。

    

先沿着颞部骨窗下缘切开硬脑膜，保留Labbe’s静脉与横窦汇合点。再于后颅窝Trautmann三角的乙状窦前缘切开硬脑膜，继续向岩上窦的上方延伸，与颞下部硬膜切口汇合。结扎或电凝后切断岩上窦，小脑幕的切口起自岩上窦，止于滑车神经入小脑幕缘切迹的后方。谨慎操作，避免损伤环池内的滑车神经（图11.2）。

 

图11.2 (A)开颅和乳突切开后，显露乙状窦(SS)、岩上窦（SPS）和面神经岩段， 再行硬脑膜暴露与切开。(B)小脑幕切开的位置，就在滑车神经入小脑幕的后方。1. 迷路后入路，2. 经迷路入路，3. 经耳蜗入路，4. 枕下入路。PCT: 大脑后动脉，SCA: 小脑上动脉，EAC:外耳道，CN: 颅神经，TS: 横窦。

 

    

上抬颞叶，小心向后牵开乙状窦和小脑半球，小心保留Labbe’s静脉与横窦汇合点。适度牵拉上抬颞叶，以免影响乙状窦血流的通畅。如果静脉造影证实静脉经窦汇向对侧的回流充分，可行乙状窦结扎，以增加上缘的暴露。

    

打开Meckel腔后，就可无张力松解三叉神经根。必要时，可磨除岩尖，充分暴露病变。

    

为了防止脑脊液漏，需水密缝合硬脑膜很重要。可以使用修补材料（如取临近的骨膜）缝合硬脑膜，加用硬膜密封胶加固（如纤维蛋白胶）。也可取腹部脂肪覆盖，用骨蜡封闭乳突气房，消除任何潜在的瘘口。

 

风险

· 内侧，有损伤颅神经Ⅵ、Ⅶ-Ⅷ的风险。

· 外侧，有损伤颅神经Ⅴ、Ⅸ-Ⅺ的风险。

· 滑车神经损伤（小脑幕切开时距离神经太近）。

· 应该锐性分离颅神经周围的蛛网膜，避免操作不当导致颅神经损伤。

· 听力损伤的风险与内听道、耳蜗及迷路的损伤有关。需要保留听力的病人，应该避免耳听小骨的操作。

 

救治

· 如果开颅时发生乙状窦撕裂，需使用可吸收明胶海绵棉片压塞，直到止血充分后再继续操作。为防止空气栓塞，需采取头低脚高位、术区注满水，然后再以明胶海绵+棉片压塞裂口。如果破口大，还需缝合修补。

 

 预后和术后注意事项

术后注意事项

· 患者需在重症监护单元监测至少24小时。

· 术后需行CT扫描，以评估和发现颅内出血、脑水肿、颅内积气及其他并发症。

· 优势半球术后出现语言障碍时，需行MRI检查，以排除是优势半球的牵拉伤，还是颞叶的静脉梗死。

并发症

· Labbe’s静脉、乙状窦或横窦损伤所致的静脉梗死。

· 动脉损伤，包含如椎动脉、基底动脉。

· 其他潜在的并发症，包括颅内血肿、空气栓塞、脑脊液漏、颅神经麻痹、闭锁综合征、失语症、记忆障碍、癫痫、感染。

 

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