程先生刚庆祝完60大寿,虽然血压高一点,应酬时难免喝杯酒、来根烟,但爱运动的他自认活力可不输年轻人。最近半年程先生偶尔会觉得心悸,因为没有其他不舒服症状,他也就不在意,只想着该少喝点咖啡。直到有一天早上准备出门上班时,突然左半边手脚不听使唤,紧急送医才发现是心房颤动引发的缺血性脑中风。
心跳超速暗藏中风危机
心房颤动是一种快速性的心律不齐。心跳通常一分钟60~100下,太快或太慢都是心律不齐,而心房快速、不规则的跳动就是心房颤动,这时心房收缩功能失常,血液无法有效输出,容易沉积而形成血栓。透过血流,血栓可能出现在全身各部位,跑到冠状动脉就会造成心肌梗塞,到脑部就会造成中风,严重时可能发生猝死悲剧。
研究发现,心房颤动患者发生中风的机率是一般人的4~5倍!根据脑中风登录资料显示,16.5%的缺血性中风个案也患有心房颤动;而曾有过栓塞病史、高血压、糖尿病、冠心病、左心房扩大、年龄超过65岁等,是心房颤动患者发生中风的危险因子。
心房颤动好发老年人
那么为什么会发生心房颤动呢?70%以上的心房颤动病人年龄超过65岁,且男性多于女性。动脉硬化性心脏病是引发心房颤动最常见的原因,而动脉硬化和老化有关,所以年纪愈大,心房颤动发生的机率也愈高,一般65岁以上发生率约5%,75岁以上约10 %。另外,虽然比率不高,但年轻人也可能发生心房颤动,特别是有心脏病或甲状腺机能亢进时;其他可能因素还包括:因感染引发风湿性心脏病造成二尖瓣狭窄或闭锁不全,以及肺功能问题如慢性阻塞性肺病等。
心电图检查可诊断
心房颤动发作时间从短短几分钟、1~2小时或长至1天以上都有可能,病人会感到心跳加速,或是因心脏血量输出减少而觉得喘,但也有些患者没有症状。若是在7天内发作又恢复正常,称为「阵发性心房颤动」;随着病情发展逐渐演变为经常发作的「持续性心房颤动」,有机会经治疗回复正常心律;当演变成慢性心房颤动,只要心跳速度不太快,例如一分钟不超过100下,患者可能已经习惯而不会感觉到不舒服,因此埋下心头大患,最终恶化为无法恢复正常心脏节律的「永久性心房颤动」 。
心电图是诊断心房颤动最简便的方法,对于非频繁发作的患者,可以透过24小时心电图来侦测,或更长时间的心电图记录仪—病人在心律不齐发作时按下记录钮,即可记录30秒心电图,持续记录一周,供医师分析诊断。对于有心房颤动危险因子者,例如:年纪大、有高血压、高血脂、心脏病、有中风病史等,即使没有明显症状,也应该安排定期检查。
若确诊为心房颤动,要进一步检查心脏状况,例如左心房若变大,则容易再发或变成持续性甚至永久性心房颤动;或者是否有二尖瓣狭窄或闭锁不全,这时心脏超音波是很好的评估工具。
评估患者状况选择治疗药物
心房颤动要找出引起的病因对症治疗,例如有甲状腺机能亢进者应控制、有心脏二尖瓣问题可以手术修补,而绝大多数与老化有关的心房颤动,要设法维持正常心律或心跳。
治疗心房颤动有多种药物,包括乙型阻断剂、钙离子阻断剂,抗心律不齐药物等,需视病人状况,考虑长期用药可能造成的潜在风险、副作用(例如可能影响甲状腺机能、导致肺纤维化影响呼吸功能等)来选择,尤其是高龄病患常常需要服用多种药物,要特别注意药物间的交互作用。
需用抗凝血剂预防血栓
在药物治疗中,最重要的是一定要搭配抗凝血剂,预防血栓危机。一般预防动脉硬化常用抗血小板剂—阿司匹林等来预防动脉血栓,但对于心房颤动,因为左心房是较大的空间,要用抗凝血剂华法林才能有效预防。
抗凝血剂华法林在预防血栓同时,也可能带来出血危机,除了有出血性疾病的人禁用,也要注意避免外伤、胃溃疡等造成出血;当然,如果评估发生脑部血栓的机率高,仍有必要使用抗凝血剂,但因为华法林容易受饮食影响及药物交互作用,需要定期回诊抽血检查凝血酶原时间(PT)或国际标准化凝血酶原时间比值(INR),以此做为调整药物剂量的依据,在出血及血栓间寻求平衡。此外,也要避免食用富含维他命K的食物,例如猪肝、深绿色蔬菜等会影响药效的食物。
预防血栓药物有新选择
好消息是,目前已有新型的抗凝血剂dabigatran、apixaban、rivaroxaban等药物,药效稳定不易变动,饮食及药物的交互作用少,不需要固定回诊抽血检查,大幅提高使用的便利性,并已通过健保给付。
更重要的是,亚洲人心房颤动患者中风的机率比较高,使用华法林出血的机率更高出西方人4倍,而临床试验显示,新药引起脑出血的机率比较低,中风机率下降;但新型抗凝血剂不适用于以下对象:1.换过金属瓣膜者、2.风湿性心脏病造成的二尖瓣瓣膜狭窄者、3.肾功能第四、五期患者。
药物治疗效果不理想时,可评估选择以下几种治疗方法。房颤的非药物治疗包括电转复(转复窦性心律)、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗(彻底根治房颤)。
一、电复律
电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位,通过除颤仪发放电流,重新恢复窦性心律的方法。电击前会使用短效麻醉剂,降低过程中的不适感,事前必须确认病人没有血栓的危险,同时合并抗凝血剂来预防。电复律适用于:紧急情况的房颤(如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等),房颤症状严重,病人难以耐受,上次电复律成功,未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是根治房颤的方法,病人的房颤往往会复发,而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。这个方法对于刚发作半年内的病人还可以考虑尝试,但一般以阵发性心房颤动为主,发生超过7天则治疗成功的机会不大。
二、导管消融术
导管消融治疗适用于绝大多数房颤患者,创伤小,病人易于接受。
三、外科迷宫手术
目前主要用于因其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人,手术效果好,但是创伤大。
从健康生活型态做起
心房颤动虽然好发于老年人,但其实早在中年就埋下病源,控制三高、不抽烟、适度运动,这些心脏保健原则也有助预防或减少心房颤动的发作。
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