【呼吸基础系列③】

01

STEPS小叶性肺炎

小叶性肺炎，又称支气管肺炎，主要由化脓性细菌（葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等）引起，病变通常以细支气管为中心，病理特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症。早期病变，细支气管黏膜充血水肿、表面附着黏液性渗出物，周围肺组织无明显改变或肺泡间隔仅有轻度充血，随着病情进展，病灶中支气管、细支气管管腔及其周围的肺泡腔内出现较多中性粒细胞、少量红细胞及脱落的肺泡上皮细胞。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出，部分肺泡过度扩张(代偿性肺气肿)。严重时，病灶中中性粒细胞渗出增多，支气管和肺组织遭破坏，呈完全化脓性炎症改变。

小叶性肺炎

中央为病变的细支气管，管腔内及其周围肺泡腔内充满以中性粒细胞为主的炎性渗出物。（图片来源：病理学（人卫出版社））

02

STEPS树芽与腺泡结节

树芽征：小叶中央细支气管受病原体侵犯，管壁增厚，管腔被黏液、脓液或其他液体填充并扩张，形成CT上类似树枝发芽、大小约3mm的密度增高影，称为树芽征，一般提示支气管肺炎，又称小叶性肺炎，与腺泡结节存在本质上的区别。下图为典型树芽征。

腺泡结节：腺泡在CT上同样不显影，当腺泡由于炎性渗出，在CT上可见一个或多个大小约5mm、边缘模糊的结节样密度增高影，称为腺泡结节。腺泡结节的临床意义主要提示肺泡性肺炎。下图为典型腺泡结节。

03

STEPS影像学特点

支原体肺炎：支原体侵犯呼吸道上皮细胞，引起支气管壁溃疡水肿，炎性浸润向周围蔓延，引起支气管肺炎、毛细血管炎，影像上表现为小叶性肺炎（沿肺纹理分布的密度增高影及树芽）、血管周围渗出（类似腺泡结节，实为血管周围炎性渗出）及间质性肺炎（渗出严重时类似大叶性肺炎），有学者总结为支气管壁增厚、树雾征、树芽征及大叶性实变。注：大叶性实变时难以和肺泡性肺炎区分，需结合临床表现及实验室检查进一步鉴别。如图所示：

金葡菌肺炎：金葡菌侵犯呼吸道，表现为典型的小叶性肺炎 化脓性炎，影像表现为沿肺纹理分布的实变影、磨玻璃密度影、树芽征、管壁增厚（尤其是中叶及舌段），肺气囊是金葡菌肺炎相对特异的征象，见于15-50%的病人，通常出现在肺炎第一周。约25%金葡菌肺炎病人发展为肺脓肿，即化脓性炎表现。如图所示：

流感嗜血杆菌肺炎：社区获得性肺炎前三病原体之一（另外两个为肺炎链球菌、支原体），其为苛养菌，临床培养困难而导致容易漏诊。影像学表现主要为小叶性肺炎、树芽征、实变 磨玻璃密度影，下肺分布优势。相对于肺炎链球菌、支原体，流感嗜血杆菌肺炎临床表现更急更重，早期即可导致临床衰竭，可资鉴别。如图所示：

铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌为专性需氧菌（上叶高通气灌注比为其有利的生长环境）、化脓性细菌，肺炎影像学表现为小叶性肺炎 化脓性肺炎 间质性肺炎（大面积的磨玻璃渗出影 小叶间隔增厚），约2/3表现为右上肺病变，多数病人合并有结构性肺病。病理特征为血管侵袭和坏死，可见脓肿形成、出血和坏死。如果所示：

肺结核：有学者称其为“妖王”，其多变、多型、多部位，病理特征为小叶性肺炎 肉芽肿性炎 间质性炎，影像表现多种多样。如图所示：

气道侵袭性肺曲霉病：曲霉菌为需氧真菌，其侵袭支气管树，沿着支气管树呈侵袭性生长及破坏肺组织，累及或不累及肺组织。影像表现为小叶性肺炎 肉芽肿性炎（部分可见凝固性坏死），中上肺分布优势（下肺血流丰富，而上肺氧供丰富）。如图所示：

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STEPS最后总结

相较于大叶性肺炎而言，小叶性肺炎致病菌更多更复杂，临床工作中难以通过影像直接判定致病菌，需要结合临床表现、实验室检查（尤其血常规、CRP、PCT、肝肾功能、电解质等）、体格检查进行综合分析，也需要呼吸科及放射科医生熟悉致病菌的特性，从致病机制、来源、病理表现等进行综合推断，以期精准判定。部分致病菌如支原体肺炎、肺结核、金葡菌肺炎、气道侵袭性肺曲霉病、肺奴卡菌病等有相对典型的影像学表现，影像可初步判定病原体，谨记。