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病例来自云影腹盆组王钦习老师
病例结果：葡萄胎
总结
葡萄胎，为绒毛基质微血管消失，从而绒毛基质积液，形成大小不等泡，形似葡萄，故得名。有完全性和部分性之分，大多数为完全性葡萄胎，胎盘绒毛全部受累，整个宫腔充满水泡，弥漫性滋养细胞增生，无胎儿及胚胎组织可见。临床诊断葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言；部分葡萄胎伴有胎盘组织或/及胎儿者，则冠以部分性葡萄胎，部分胎盘绒毛肿胀变性，局部滋养细胞增生，胚胎及胎儿组织可见，但胎儿多死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月婴诞生。
一、临床表现
1.停经后阴道流血
多数患者停经2～4个月后发生不规则阴道流血，开始量少，易被误诊为先兆流产。以后逐渐增多，且常反复大量流血，有时可自然排出水泡样组织，可导致休克甚至死亡。
2.腹痛
当葡萄胎增长迅速、子宫急速膨大时可引起下腹胀痛。葡萄胎将排出时，因子宫收缩而有下腹阵发性疼痛。
（1）子宫异常增大、变软由于绒毛水肿及宫腔积血，大部分葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地较软。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数，可能与水泡退行性变、停止发展的缘故。
（2）妊娠呕吐及妊高征征象由于增生的滋养细胞产生大量HCG，因此呕吐往往比正常妊娠为重。又因葡萄胎患者子宫增大速度快，子宫内张力大，因此妊娠中、早期即可出现妊娠高血压综合征，甚至发生急性心力衰竭或子痫。
（3）卵巢黄素囊肿葡萄胎患者由于大量HCG的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变。一般不产生症状，偶有急性扭转致急腹痛。葡萄胎清除后黄素囊肿可自行消退。黄素囊肿可贮藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有巨大黄素囊肿的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢。
（4）甲状腺功能亢进现象少数葡萄胎患者出现轻度甲亢，血浆甲状腺素浓度上升，但出现明显的甲亢体征仅约2%，葡萄胎清除后症状迅速消失。
二、检查
1.HCG测定
葡萄胎因滋养细胞增生，产生大量HCG，血清中HCG浓度大大高于正常妊娠时相应月份值，因此利用这种差别可作为葡萄胎的辅助诊断。
2.流式细胞计数（FCM）
完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。
3.超声检查
正常妊娠在孕4～5周时，可显示妊娠囊，孕6～7周可见心管搏动，最早在孕6周时即可探测到胎心，孕12周后均可听到胎心。葡萄胎时宫腔内呈粗点状或落雪状图像，无妊娠囊可见，亦无胎儿结构及胎心搏动征，只能听到子宫血流杂音，听不到胎心。
三、诊断
根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的先兆子痫、双侧附件囊肿均支持诊断。若在阴道排出物中见到水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以确定。
四、CT表现
子宫体明显增大，子宫壁变薄，腔内轮廓清晰，宫腔内可见斑片状及大片状软组织密度影，且大片状软组织密度影多在下方，其上方以水样密度影为主，少数病例在水样密度影内可见葡萄样改变。伴有出血时，宫腔内还可见斑片状、索条状高密度影。增强扫描子宫壁强化明显，腔内轮廓更清晰，腔内软组织密度影明显强化，但边缘模糊，较大软组织密度影强化后呈“火焰山”状，部分病例在水样密度影内可见小环形葡萄样强化。
五、鉴别诊断
1.流产
流产有停经后阴道流血症状，不少病例被误诊为先兆流产，但葡萄胎子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超过12周时HCG水平仍高。B超检查可鉴别两者。
2.双胎妊娠
子宫较同孕期单胎妊娠大，HCG水平亦稍高，易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道流血，超声显像可确诊。
3.羊水过多
可使子宫迅速增大，虽多发生于妊娠后期，但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时无阴道流血，HCG水平较低，B超显像可确诊。
4.子宫肌瘤合并妊娠
子宫亦大于停经期，仔细的盆腔检查可发现肌瘤突起或子宫不对称性增大，HCG滴度不高，B超检查除可见胎心胎动外，有时尚可见实质性部分。
六、治疗
葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。
1.清除宫腔内容物
由于葡萄胎子宫大而软，易发生子宫穿孔，故采用吸宫术而不用刮宫术。吸宫术的优点是操作快，出血少。吸宫时宜低负压并尽量选取大号吸管，以防子宫穿孔及被葡萄胎组织堵塞而影响操作。如无吸宫条件时，仍可行刮宫术。
2.预防性化疗
应对高危患者进行预防性化疗。高危因素有：①年龄>40岁；②葡萄胎排出前HCG值异常增高；③滋养细胞增生明显或不典型增生；④葡萄胎清除后，HCG不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不再下降或始终处于高值；⑤出现可疑转移灶者；⑥无条件随访者。预防性化疗一般只用一种药物，但化疗药物用量应同治疗滋养细胞肿瘤的用药量，不可减量，化疗尽可能在清宫前3天开始，用1～2个疗程。
3.子宫切除术
年龄超过40岁，无生育要求，有恶变倾向，小葡萄，HCG效价异常增高，可手术切除子宫。
4.黄素囊肿的处理
葡萄胎清除后，黄素囊肿可自行消退，一般不需处理，如发生扭转，则在B超或腹腔镜下穿刺吸液后可自然复位。若扭转时间长，发生血运障碍，卵巢坏死，则需手术治疗。
5.葡萄胎合并重度妊高征的处理
若葡萄胎合并有重度妊高征，血压达160/110mmHg，特别是有心力衰竭或子痫时，应先对症处理，控制心衰，镇静、降压、利尿，待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等，因为不清除葡萄胎，妊高征也难以控制。
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