病例资料
男，49岁，查体发现右肺占位10天。
病例结果
病例分析
木啬: 病灶内密度较低，不太符合普通腺癌，如果增强，基本无强化或弱强化。没看到似清非清的边界。这种算粘液腺癌还是腺癌粘液型？
王秀仙:我理解的是腺癌含粘液为主。
木啬: 我同意你的意见。病理图上整体像腺癌框架，并且粘液分泌不太像粘液腺癌的粘液外渗 吸收，内部腺癌成分类似，差异性不大。
王兆宇:微浸润粘液腺癌比较少诊断。TTF-1阳性的粘液腺癌，恶性程度常较高，接近普通浸润性腺癌的中低分化。
小酸: 看CT还以为是浸润腺，病理是腺癌含粘液，这个和粘液腺癌差别是什么？
王秀仙: 不是腺癌含粘液，我理解错了。王老师说和粘液腺癌没有区别。
王兆宇: 细胞质粘液比较多，图片未显示结节外围情况，最好有结节外围的病理图片几幅。我们也遇到几例粘液腺癌，外围粘液外渗很少，看上去和普通型粘液腺癌结节没什么差别的。粘液腺癌很早期就有细胞内黏液及分泌细胞外粘液，区别于普通型腺癌出现粘液腺癌成分。这例的这幅图，确实符合粘液腺癌。
金豆: 王老师这例是算不典型吗？
王兆宇: 这种病理形态比较符合TTF-1阴性的典型粘液腺癌。粘液外渗不明显的也可以有，预计此例预后比较好。这例病理上是典型的。如果不手术，最终估计也会是肺炎型或弥漫型粘液腺癌。
王兆宇: 已经有转移了，超出预料，但是影像上没有明显转移灶。应该是PPT图片太少，外科刻意做了两处标记，肯定是CT上看到了。典型的产粘液不少。
王秀仙:①典型的粘液型腺癌：通常TTF-1阴性,产粘液早且多。②不典型的粘液型腺癌：通常TTF-1阳性,推测产粘液晚且少。
王兆宇: 像这样的伴有转移的粘液腺癌，有时需要排除上消化道来源。
头脑风暴--结节状粘液腺癌之飘
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问题1：粘液腺癌弥漫型，是否来源于肺结节型粘液腺癌？
王秀仙: 是。
王兆宇: 为什么？
王秀仙: 细胞内含丰富粘液，细胞外分泌丰富粘液，并向周围溢出，飘散，逐渐形成弥漫性。这是飘散的细胞基础。说明可以漂出去，可行性成立。
傅昌瑜: 一个地方满了，装不下了，粘液流出去、飘飘荡荡。
问题2: 反过来，弥漫型粘液腺癌，一定是这样形成的吗？
王秀仙: 不一定。还有跳跃，支气管播散。
傅昌瑜: 不是这样形成的？难道是多中心原发？:
王兆宇:可能有一小部分粘液腺癌存在经血道播散，毕竟肿瘤发展过程中，出现组织恶化也可以理解。
问题3：弥漫型粘液腺癌，播散形态符合气道来源的占多少？
傅昌瑜: 病理图里粘液腺癌的细胞有多大呢，能够进入毛细血管吗？
王兆宇: 感觉很难进入，但从报告和全肺CT看，肯定是进入。临床中粘液腺癌没有见过几例。网络上粘液腺癌，播散灶大都是气道来源形态。
王秀仙: 气道播散占大多数？
王兆宇: 是，占绝大多数。
问题4：多发病灶，能不能一长出来就是弥漫型的呢？
傅昌瑜：主病灶周围是飘？远处是咳嗽时随高速气流到大气道然后回吸到达？
王兆宇: 同意傅老师观点。在普通型腺癌有一些多发早期腺癌，但大多数病灶是原位腺癌。
采莲: 有一个主病灶，其他大部分是气道播散，早期多发病灶，粘液还没有飘出去，不会形成弥漫。
傅昌瑜: 弥漫型病灶应该都有一定时间才能形成吧？
王兆宇: 一长出来就弥漫多处浸润性癌，肺部其它类型肿瘤也没有，主病灶未必很大。
傅昌瑜: 多个主病灶不停分泌、不停飘散？
采莲: 也是的，我们见到的弥漫性大部分密度不一，分布跳跃很大。
王兆宇: 弥漫型病灶是否可以一起原发？
王秀仙: 如果多原发病灶留在原地，长得不快，不飘散，就不会弥漫吧。
问题5：如何证明肿瘤是不会弥漫多原发的？
采莲: 多原发是不是还是相对少见？
王兆宇: 浸润性病灶，多原发（＞3个）少见。
采莲: 那以前的那种弥漫性肺泡癌不是多原发？
王兆宇: 我们现在就是要证明这个不对。
采莲: 那怎么才能证明？
【王兆宇的六点阐述】
1、重力分布：不符合多原发，因为肿瘤发生和重力没关系。
2、结节型粘液腺癌发展为弥漫型肺泡癌的可行性：结节型粘液腺癌分泌粘液，肿瘤细胞团跳跃生长和种植生长，可以随处见到，如同蒲公英的种子，这也符合水（粘液）往低处流的重力原理。
3、弥漫型肺泡癌形态的肿瘤，几乎98%都是粘液腺癌。
4、弥漫性粘液腺癌不能多原发：
①在没有肺组织差异条件下，多原发是随机的，分布上不符合，这已经在第一个理由中说明。
②多原发如果可以的话，少数几个病灶的病例，会远远多于含有成千上百多原发粘液腺癌的病例。
③在普通型腺癌，超过一百个多原发灶，是难以想象的，鳞癌也是。
*普通型浸润性腺癌，单个的最多约占70%；剩下的约70%是两个原发浸润性腺癌；再剩下的没有粗略统计，估计三个以上多原发浸润性腺癌中，大多数只有三个病灶。
*类比推理，粘液腺癌的原发灶只有一个的也会是70%左右，剩下的多原发粘液腺癌，大多数也只有两个原发灶。鳞癌也是这样。小细胞癌如果排除淋巴道转移灶，剩下的应该也只有1-2个真正的原发病灶。类癌与不典型类癌，粘液表皮样癌，腺样囊性癌，都是这样。
*淋巴瘤比较复杂，另作考虑。
→弥漫型粘液腺癌大多至少100处病灶，只有五处以下的很少见。显然不符合一般肺肿瘤原发灶个数的特点。
5、动态观察：在原来没有肿瘤的地方短期内出现粘液腺癌特征的病灶，符合一处病灶播散。而且离大病灶较近的地方，容易出现新病灶，也符合播散特点。
6、弥漫型粘液腺癌各处病灶的病理组织学形态相似，影像学形态相似，分子生物学标记相似（后者可以用有限的手术标本说明）。
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粘液腺癌知识点
1、典型的粘液型腺癌：通常TTF-1阴性，粘液产生早而且多
· 最初都是结节状，很早就有粘液分泌，粘液的面积常大于肿瘤本身
· 后期随着粘液在气腔及气道漂散，肿瘤容易种植播散于肺泡腔，但不容易种植于支气管黏膜面
· 典型的粘液腺癌通常占所见粘液型腺癌的大多数
· 肿瘤细胞内大多充满白色的粘液（是细胞浆里的粘液），初期细胞核是在基底部。形象的比喻“猕猴桃”。
· 收缩力很弱
2、不典型的粘液型腺癌:TTF-1阳性，推测粘液产生晚而且少
· 初期也是结节，黏液分泌少，相对接近于普通型腺癌的形态
· 后期可以漂散，播散，也可以仍然是局部的肿块
· 浸润性常较强，长大一点有人把它称为“浸润型粘液腺癌”，浸润型粘液腺癌的概念应该更广一些
· 部分肿瘤细胞没有粘液分泌，这个不像典型的粘液腺癌那种所有细胞都在分泌粘液，而如同普通型腺癌，他的肿瘤细胞有部分泌粘液
· 收缩力较强，胸膜收缩，胸膜牵拉可以很强，
可以理解为粘液型与普通型的中间类型，部分列入普通型腺癌伴黏液分泌，因此相对较少
3、病理图解析：
粘液腺癌全景图，早期粘液边界常比较清楚，感受粘液粘稠度
肿瘤组织远少于粘液，肿瘤细胞内的粘液不多，细胞外却很多
肿瘤细胞团跳跃前进，肺泡内黏液多，“猕猴桃”
细胞内和细胞外粘液多，部分胞浆红色，这种现象在早期更常见
编辑：张 慧 杨宏刚
审核：徐 晓
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