心随境转是凡夫,境随心转是圣贤。
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病例
主 诉:胎龄28周+3天,呼吸费力20分钟。
现病史:患儿系其母孕1产1,"1.孕28周+3天 单活胎;2、妊娠期糖尿病;3.早产临产"于2020年05月06日12时43分在我院产科经阴道分娩取出的新生儿,出生时有哭声,肌张力可,1分钟APgar评分均为10分,5分钟APgar评分9分(呼吸-1),10分钟APgar评分8分(呼吸-1、肤色-1),出生时羊水清,体重1300g,脐带、胎膜、胎盘未见异常。生后不久即出现呻吟、口吐少许泡沫痰,可见轻度三凹征,无气促,无尖叫及抽搐等。因早产儿生后生存能力低下产科拟诊"早产儿"转我科进一步诊疗。生后未开奶,未解大小便。
既往史:胎儿期情况好。其母产前已使用地塞米松促胎肺成熟1次。
影像学诊断
胸廓对称,肋骨排序正常。两肺纹理增粗、模糊,两肺野密度明显均匀增高呈“白肺”改变,肺门显示不清。纵隔未见增宽。心影不大。心膈角模糊。双侧膈面、肋膈角模糊不清。
双膈下未见游离性气体,腹部肠管内含气体较多,肠管内充气,肠管明显扩张,未见气液平面征象。
1. 拟新生儿肺透明膜病(Ⅳ级)。
2. 肠胀气。
病人情况
新生儿,出生时有哭声,肌张力可,1分钟APgar评分均为10分,5分钟APgar评分9分(呼吸-1),10分钟APgar评分8分(呼吸-1、肤色-1),出生时羊水清,体重1300g,脐带、胎膜未见异常。生后不久即出现呻吟、口吐少许泡沫痰,可见轻度三凹征,无气促,无尖叫及抽搐等。查体:T不升,P136次/分,R56次/分,体重1.30kg,经皮血氧饱和度84%,身长37cm,头围27cm,毛细血管再充盈时间1.5s。早产儿外貌,精神、反应差,哭声弱,全身皮肤薄而光滑,覆盖较多白色胎脂,面色、口唇稍紫绀,肤色稍苍白。
诊疗经过
予暖箱保暖、呼吸机辅助呼吸(6/5-22/5)、气管内滴入牛肺表面活性剂(130mg)、氨苄西林舒巴坦抗感染(6/5-19/5)、预防出血、静脉营养等对症支持治疗。病程中出现黄疸予蓝光照射退黄。6/5予输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子。10/5予输去白细胞悬浮红细胞20ml。偶有血氧饱和度下降,伴心率下降,予使用氨茶碱兴奋呼吸治疗。
点评
新生儿肺透明膜病(HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS),主要发生在早产儿,是由于缺乏肺表面活性物质所引起。
诊断要点:1.发病率与胎龄呈负相关 发病的危险因素包括:早产、母亲糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、择期剖宫产等。而母亲患慢性高血压或妊娠高血压、吸毒、胎膜早破及产前应用肾上腺皮质激素则减少发病。
2.临床表现 出生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀,进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征等,重者发生呼吸循环衰竭,往往死于3天以内。
3.辅助检查
(1)X线检查:有特征性改变,分为四级。Ⅰ级:两肺普遍透过度减低,呈均匀一致的细小颗粒状阴影。Ⅱ级:两肺透过度进一步减低,可见支气管充气征。Ⅲ级:两肺呈毛玻璃样,支气管充气征明显,心、膈缘模糊。Ⅳ级:两肺一致性密度增高,表现为"白肺",心影和横膈看不见。有时胸片可无异常发现,这与摄胸片过早、病变尚不典型,或早期应用CPAP治疗有关。摄片的条件、呼吸时相均可造成胸片与临床不符的结果。
(2)血气分析:早期为低氧血症,以后合并呼吸性及代谢性酸中毒。根据病史、临床表现、X线检查,并除外其它呼吸道病即可作出临床诊断。
治疗:处理本病的关键在于:①纠正低氧和酸中毒;②适当的液体入量;③减少代谢需求;④防止肺不张和肺水肿恶化;⑤最大限度地减少肺损伤。
基本处理 所有患儿均应收入NICU进行密切监护理治疗。(1)保暖:保持中性温度对早产儿来说至关重要。尤其在呼吸窘迫的患儿,环境温度过高过低会使其代谢需求增加。(2)液体和营养。
(韦红星、冯幸戈)
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