聂广
作者按：2012年10月12日，跟《中西医结合肝病杂志》编辑部打电话荐稿，编辑小邵告诉我说我儿子的文章发表了。我吃了一惊：不是才投过去的吗，怎么这么快？她说是另一篇关于气血辨证的，我才知道他投稿时没有告诉我，也算个惊喜吧，因为他学医才三年。
可能《科学网》的同仁有些不屑：这是什么东东？但是，在中医言中医，三百六十五行，行行要人做。人都是时代的产物，吃时代的饭，做时代的事。
摘要：气血辨证是关幼波教授肝病理论的灵魂，是对八纲辨证的丰富。关老虽然不是从气血角度去论治疾病的第一人，却是第一个有意识的把气血上升到八纲的高度进行论述的人。笔者以为，气血辨证以气为主，血为辅。它不仅使中医辨证的轮廓更加清晰明了，更使我们从气血的角度去理解关老和康良石先生关于病毒性肝炎中医方面的论述。在国医大师逐渐逝去的今天，关老给我们两个启示：
（1）彻底贯彻辨证论治精神的中医思维就是最好的中医思维；
（2）学会从动态角度把握疾病的传变规律。
关键词：气血辨证八纲 一源二歧 辨证论治 动态把握
关老是中医临床的肝病大家，于中医理论和临床皆有贡献。笔者拣其主要方面，论述如下：辨证上提倡十纲辨证；痰瘀理论上强调“顺气、活血、化痰、灵活”八字方针，并重视固本。关于黄疸，在性质上强调气血辨证，退黄途径上强调三焦辨证，但重视中州（脾）为退黄首要，治疗上则强调“活血-解毒-化痰”三原则，是其痰瘀理论在黄疸治疗上的延续。但是，无论辨证，痰瘀，还是退黄，笔者以为，皆建立在以气血辨证为核心的思想指导下。气血辨证，究其本质，以气为主，血为辅。而“气”正是关老理论核心的核心。病邪就好比野火，只要能使病人的阳和气得以复苏，畅行，病邪就不可能彻底烧毁病人的正气，而肝胆之生机就好比春风（肝木舒发之气），吹又生。下面将从三个方面分别阐述关教授的“气血”辨证的思想。
1.气血辩证和八纲的关系
王莒生、徐春军等[1]认为，八纲必须结合气血才能全面概括分析病位，病情，病势的表里、寒热、虚实，如果脱离了气血而单谈八纲，八纲就成了无实际内容的抽象概念。八纲须结合气血，此言不虚；把气血抬高到“八纲脱离气血就成了抽象概念”，似乎有些不妥。其一，八纲并不抽象，明代张介宾、清代程钟龄等人对八纲运用就颇有体会；其二、关老自己也认为表里、寒热、虚实、气血是统一在阴阳辨证的前提下。笔者以为，气血辩证为八纲辨证注入了新的活力，但不能代替八纲辨证。关老提倡十纲辨证的道理，想必即在于此。关老在《气血在辩证施治中的地位和作用》[2]（简称《气血》）一文中即从寒热的角度论述到，热可以由于阳（气）盛，也可以由阴（血）虚；寒可以由于阴盛，也可以由于阳衰。根据关老的论述，我们可以将气血辨证的思想作进一步发挥，即阴阳、表里、寒热、虚实都可以从气血病理变化的角度来理解。从阴阳而论，气属阳，血属阴。阳气在耗损的同时，必然也伴随阴血的亏损。譬如黄疸之阳黄，常与湿热之邪密切相关。湿热在身体逗留愈久，则耗阳（气）伤阴（血）的程度越重。不同的是，如果热重于湿，阳气损伤更厉害，反之，阴血消耗更严重。阴阳的转化可以从气血消耗程度的不同来辨别是病阳还是病阴；从表里而论，邪气在表，伤及的只是气分，一旦内陷入里，随着阳气的削弱，阴血逐渐亏损。疾病由徒伤气分到气血并伤显然是疾病在发展的过程，亦可理解为由表入里；从虚实而论，随着气血损耗程度的加重，人体正气亦由实转虚。对于气血辨证本身，气在虚实转变中表现尤其明显。譬如阳黄转变为阴黄，可由于邪正消长或过用苦寒，使阳明实证转为脾阳虚证。通过气血辨证这座桥梁，八纲辨证之八纲的内在联系得到充分体现。
2. 气血辨证以气为主，以血为辅
表面上看，关老在《气血》一文对“气血”的地位和作用都很重视，实质上关老更重视“气”。在《气血》一文中，单纯论气的段落就有三段，而没有一段是单纯论血的，总是将血和气并提。即使论述治血，关老亦强调，治血必治气，气和血归经。关老虽说，若湿热阻于气分，为病情尚轻，病位尚浅，胆汁尚能循经而行，则可以不出现黄疸。言下之意，若湿热阻于血分，则可以出现黄疸。然而，无论湿热阻于气分或血分，终究是湿热阻碍了气机的运行，所谓气分或血分，不过是程度的不同，用药的力度和分量的不同。无论是活血还是化痰，最终目的都是为了行气。在行气这个大前提下，采取灵活的战术，或者行气，或者活血，或者化痰，或者三者并重，将病邪或在体内分化，或驱逐出体外。齐京[3]在《从2例疑难黄疸的治疗体会关幼波治黄思想》一文中，举一病案：一位43岁的女性患者，自述呃逆纳差，食后胃脘堵胀，两肋胀满，大便干、难解,尿黄赤如酽茶, 乏力, 夜寐欠安。闻其语声低微、口中恶味, 观其面色黯黄无光泽、巩膜色金黄, 舌质暗, 苔白稍厚,脉沉。很显然这是一个阳黄的案例，属于肝胃不和，湿热阻于血分。虽然此案有乏力，夜寐欠安等虚弱之症，但虚是因实（湿热阻于血分）所致。因此，清除血分湿热是这个病案的主要矛盾。果然，在用药中，用了白茅根30g，赤白芍各15g，郁金10g，炒莱菔子10g等关键药物，发挥了扭转乾坤的作用。细看这五味药，无不与理气密切相关。在邪气减退后，生黄芪加至120g，并与冬虫夏草5g，西洋参10g补气健脾。由此案例可知，无论驱邪或扶正，时刻都在强调“气”。湿热阻滞，行气的道路被阻塞；阳气虚弱，行气的物质基础不具备。因此，气是核心，血是辅助气运行的条件。上升到关老所有的中医理论，无论是痰瘀理论的八字方针，还是黄疸的治则，无论是气血辨证，还是三焦辨证，都可以按照气是核心，血是辅助气运行的条件来理解。
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