祖孙三代都查出腺瘤性息肉,14岁孩子已是癌前病变——FAP一定要重视!
14岁本该是天真烂漫无忧无虑的初中生生活,而这个孩子却被诊断为癌前病变,此后要不断地复查、切除。。。。今天说的病例,这一家祖孙三代都检出腺瘤性息肉,14岁的初中生,已经是癌前病变(低级别上皮内瘤变)。因为他得了一种遗传病——家族性腺瘤息肉病(FAP)。如不加处理,这是一种100%在40岁前癌变的疾病。想写这篇文章很久了,因为家族性腺瘤息肉病(FAP)是息肉病性遗传性结直肠癌的典型代表,但目前很多人对此重视不够,认识不够。中国人常说“命运”,其实包含两层意思,一是命,二是运。得了遗传疾病,虽然我们无法改变出身,但是通过了解它,依靠现代的医疗技术,也能改变命运。言归正传,还是从故事开始吧。
男主,尚未到知天命的年纪,因“间断大便带血4月”行肠镜检查,发现结肠多发息肉。为了切息肉先办理了住院,既然要做肠镜,那就胃镜一起做了吧。结果,胃内多发息肉;十二指肠降段癌前病变(低级别上皮内病变)。结肠内数十枚大小不等息肉,拣大的切了10余枚,其中3枚病理提示为高级别上皮内瘤变,即马上要癌变。追问病史,男主父亲因结肠癌病故,其一姐姐40多岁因结肠癌病故。所以,我们的诊断的是“家族性腺瘤息肉病(FAP)”。后来做胶囊内镜检查,排除小肠肿瘤性病变后,行十二指肠内镜下黏膜剥离术(ESD)将十二指肠癌前病变切除。确诊后8个月时,再次行结肠镜检查,又切除30余枚息肉。男主诊断为FAP时,我们建议他的直系、旁系亲属,要做胃肠镜筛查。前不久,放暑假了,8月10日,男主带着14岁的儿子来做检查。结果,胃内多发息肉,十二指肠多发病变,活检病理证实为癌前病变(低级别上皮内瘤变)。结肠多发息肉,明显的十余枚,但处于萌芽状态的,就很多了。通过这个案例,我们可以总结一下家族性腺瘤息肉病的特点:
3,结肠外表现:胃内多发息肉,一般为胃底腺息肉,十二指肠也有肿瘤性病变,单发或多发。小肠肿瘤性病变发病率不高。是哪一个基因突变了呢?
意思就是不分性别,只要携带有该基因,就一定会长结肠腺瘤性息肉。是APC基因,APC的意思就是“结肠腺瘤性息肉,Adenomatous Polyposis Coli,APC”。然而,该基因突变的种类很多,所以,不同患者的表现也不同。有些人仅仅有消化道的症状,有些人还有消化道之外的症状。结肠息肉数目大于100的,称为经典型家族性腺瘤息肉病(CFAP);结肠息肉数目在10~99之间的为衰减型家族性腺瘤息肉病(AFAP)。还有MUTHY基因突变引起的,称为MAP(MUTHY基因相关的家族性腺瘤息肉病)。还有两个综合征,一个叫Gardner综合征,一个叫Turcot综合征。Gardner综合征是具有结肠多发腺瘤性息肉、硬纤维瘤、骨瘤三大特征一类疾病。Turcot综合征是结肠多发腺瘤性息肉合并原发中枢神经系统肿瘤(胶质瘤)。FAP的临床表现有腹泻、腹痛、便血、腹胀。有时可合并有肠道外表现,如头痛、皮肤囊肿、骨瘤等。查阅文献时发现,一部分被诊断为FAP的患者,同时合并有腹壁硬纤维瘤,皮肤纤维瘤等,其实就是Gardner综合征。这一类患者硬纤维瘤是除结肠肿瘤之外,第二位致死原因,所以应予以重视。不久前,刚给一个完成成人礼不久的女孩做结肠多发息肉部分切除。息肉多而且大,病理多为高级别上皮内瘤变(原位癌)。无意中发现头上有手术疤痕,追问病史1年前行脑胶质瘤手术。因此,她可以确诊为Turcot综合征。这一类患者,有些是以颅脑症状为首发表现,有些以消化道为首发表现,而且青年居多。但如何治疗?
全面了解这几种亚型之后发现,Gardner综合和Turcot综合征预后相对差,所以,应先把这两种疾病区分出来。即诊断为FAP患者,行全身系统检查,主要有神经系统检查,皮肤及骨骼检查,腹部的影像学检查。如果有条件,最好行基因检测,包括APC基因和MUTHY基因。对FAP结肠息肉而言,如果是结肠息肉大于100枚,建议行外科手术切除整个结肠,但很多患者难以接受。而也有报道,通过定期复查、分批次息肉切除、长期随访,也是一种可选择的方案,前提是息肉数量有限。如文章开头的案例,全结肠息肉小于100,采取这样一种方式,临床获益最大。对于胃息肉,大部分为胃底腺息肉(良性),但胃内也容易长肿瘤性病变,我们有两个中年女性患者,胃内均有癌前病变(高级别上皮内瘤变),其中一位反复生长。应予以重视,好在现在内镜下切除胃内病变不存在技术问题。有文献报道,54%~90%FAP患者合并十二指肠肿瘤性病变。我们的FAP患者大多数合并有十二指肠病变,包括低级别、高级别或者癌。有单发,也有多发。也有多次行内镜下切除(ESD/EMR),但再复查时又有新的,而且似乎数量越来越多。后来咨询外科医生,他们建议行胰十二指肠手术。也有文献报道应用部分治疗风湿病的非甾体类消炎药(NSAID),如塞来昔布,可以有效降低FAP患者结肠腺瘤的发生,但这类药物有严重的心血管副作用。最后,关于FAP患者随访及家系成员管理的问题。
一旦确诊为FAP,就应当建议其直系(父母、子女)或旁系(兄弟姐妹)立即做胃肠镜筛查及基因检测。FAP患者应每年复查胃肠镜,25岁之后还应定期随访相关肠外肿瘤。
文图:张秀斌 山东省千佛山医院内镜诊疗中心
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