图1 Walter Dandy,脑室内手术的先驱，展示了到侧脑室的经胼胝体和经皮层入路的手术技术。
侧脑室肿物是非常罕见的，由于它们位置难以达到并且毗邻重要的间脑结构，因此面临着出特殊的技术挑战。这些肿瘤通常是良性的，生长缓慢，而且一般不易察觉除非生长成大个。
侧脑室内最常见的肿瘤类型有星形细胞瘤，室管膜瘤，脑膜瘤，室管膜下瘤，中枢神经细胞瘤脉络丛乳头状瘤，上皮样囊肿。这些病变有三种起源位置：1）脑室内结构，例如脉络丛和室管膜，2)伴有脑室扩张的脑室周围白质3）转移到脑室的异位来源。
侧脑室病变的主要血供来源于前侧和后侧脉络膜动脉的分支，通常在切除的最后能看到；静脉引流通过脑室壁静脉。绝大多数肿瘤血供丰富，需要通过狭长的手术通道进行分块切除，合并一定程度的出血。脑室腔内出血应尽可能地降低。建议在预设处理中早期解决血管蒂。
总而言之，这些体积大，位置深在并且血供丰富的病变特点，增加了切除的难度，使可以犯错的技术空间变得非常窄，同时非常有必要去保护周围非病变实质结构的重要神经功能。
诊断和评估
侧脑室肿瘤的诊断和评估的总体讨论，见脑室内肿瘤和脑室内手术原则一章。
图2.展示一个巨大的中线侧脑室神经细胞瘤（起源于透明隔），我通过左侧经胼胝体入路到达肿瘤，由于同侧扣带回下受限的手术视角和此位置肿瘤粘附于脑室壁，无法做到肿瘤的全切除。右侧经皮层入路通过顶内沟沿着肿瘤长轴到达肿瘤可能为一个更合适的选择。
手术适应症
一般良性的和生长缓慢的侧脑室病变可以有一个选择的入路来切除肿瘤。但是表现为急性梗阻性脑积水或脑室内肿瘤卒中的病人可能需要急诊的手术干预。应该设计一个彻底的更安全的外科切除来改善病人的症状和阻止肿瘤进展或复发。
一些特殊的肿瘤关于它们的手术干预指征需要讨论。偶然发现的侧脑室室管膜下瘤的处理备受争议，广泛认同的方法是长期影像学随访评估肿块的生长速度。如果发现进展很快或病人有症状出现，那么提示需要显微手术切除。
同样的，偶然发现的脑室低级别胶质瘤的处理也是有争议的。对于无症状的病灶常规影像学随访是一个可以接受的方法。一般情况下，脑室内病变切除需要损伤正常脑组织，必须认真评估次全切除缓慢生长的或良性的病变所带来的好处和风险。
外科切除脑室内胶质母细胞瘤要高度取决于病人的神经功能状况，肿瘤的侵袭程度，也包括病变的体积和位置。对功能状况差的侵及穹隆的，提示活检而不是广泛的手术切除。
术前考虑
很多因素影响术者手术通路的选择。由于为了达到病变需要切除一些正常脑组织，手术通路的选择可能在最终结果上起到很重要的作用。每个手术入路的风险和获益必须得到平衡。
我认为脑室内肿瘤根据下列原则设计一条安全的入路：
1.降低正常脑组织的损害和牵拉。
2.沿着肿瘤的长轴扩大工作角度，从而得到更有效的大部肿瘤切除。
3.早期暴露重要结构和到达肿瘤的血供。
4.手术入路的技术难度。
方法的技术复杂性是最后考虑的。深部病灶提供一个真实的机会来设计创新入路（例如，对侧大脑半球跨大脑镰跨楔前叶的通路到达三角区）降低脑组织损伤。对侧大脑半球入路提供了更灵活的角度以达到远离中线的脑室内肿瘤。
在经胼胝体入路之前我放一个腰大池引流，这个方法可以显著有利于半球间分离。
手术解剖
解剖上，侧脑室一般认为是像“C”形囊一样包绕着下丘脑和间脑。在设计手术方法时根据容纳重点的不同为五部分。
这些划分为前（额）角，体，房（三角），颞角和枕角。如果要更细致地了解相关解剖，可以参考脑室系统解剖章节。
图3.侧脑室与第三脑室的界面是Monro孔，解剖学上的瓶颈是以透明隔，胼胝体，尾状核，丘脑和穹隆为界的。
胼胝体是侧脑室最大的解剖界面。这个结构从前到后分成四个部分：头部，膝部，体部和压部。横断膝部和压部可以减少失联综合征的风险。
图4，穹隆是脑室内手术中需要保护的一个重要的解剖学结构。穹窿主要包含了连接海马到丘脑的投射纤维。双侧的穹隆形成了丘脑周围弧形结构，两者沿着它的喙表面融合形成穹隆体。融合的穹隆走行在丘脑边缘，分散在Monro孔附近。在这一水平，这些相对分离的结构投射到丘脑和乳头体（左图）。右图中右侧脉络丛组织分离来展示三脑室顶部的结构。（M.P.Ch.A:后内侧脉络膜动脉）。
图5，脑室内手术中纹状体也是一个关键的解剖结构。主要结构关系是尾状核，解剖上可以分成三段，头，体，和尾。当深入到前角的外侧缘和侧脑室体部时，容易损伤尾状核。它也可以深到颞角的顶部。内囊膝部已到达侧脑室表面，并在Monro孔外侧接触到了侧脑室的外侧壁（左侧）。它发生在丘脑和尾状核之间的间隙里。从丘纹静脉中分离室间隔静脉将会显著扩大经（室间）孔入路（右图）。
在设计肿瘤切除和早期断血供时要考虑脉络膜结构。脉络丛粘连着沿着侧脑室内侧壁的脉络裂中。脉络裂分隔穹隆和丘脑，源自Monro孔附近，沿着体部，房部和颞角。
图6，在这一操作中需要考虑的关键的血管解剖：前后内侧脉络膜动脉(M.P.Ch.A.)（灌注脉络丛），尾状核，和前间隔静脉，脉络膜上静脉，内和外侧房静脉，丘纹静脉，脑室下静脉，脉络膜下静脉，杏仁核和海马静脉。主要的引流静脉包括大脑内静脉和Rosenthal基底静脉。一部分这些结构已经显示。在上排描述了经脉络裂和穹隆间入路。
侧脑室肿瘤的切除
手术通道的目标包括使破坏性降到最小但最佳的手术范围，能够足够地观测到深部病灶前后以及内外侧。
相同体积不同类型的肿瘤开颅和硬膜下的路径稍许不同，因为肿瘤的均匀性和质地（硬或是软）也包括血供，需要合适的角度实现肿瘤的全切。深部的肿瘤限制了深度手术视野的操作空间（锥现象）。动力牵开器的使用和合适的经颅入路的选择（沿着肿瘤的长轴）使得可以经过更小和损伤更少的通路来安全有效地处理深部的病变。
对于经纵裂和经皮层开颅术更多的信息，请参考手术入路那一篇。这儿简单复习一下相关的细节。
图7，仰卧位（左图）和侧卧位（右图）的病人可以提供所需的头转位，从而可以使矢状缝可以与地板平行。病人颈椎的轴线对地45度。相应的大脑半球可以利用重力收缩的作用向下牵开。
本节重申并扩展在脑室内手术原则章节中介绍的侧脑室手术入路的概要。
表1：侧脑室手术入路
侧脑室内特殊位置通路的建议入路
病灶定位
建议入路
前角
经前半球间纵裂，经额叶经皮层（通过额中回）
体部
经前半球间纵裂，经额叶经皮层（通过额中回），经后半球经纵裂，经顶叶
经皮层（经过顶上小叶）
三角或房部
对侧大脑半球经大脑镰楔前叶，同侧大脑半球经扣带回/经楔前叶，
经顶叶皮层（通过旁正中/顶上小叶），经顶叶经沟（顶内沟）
颞角
经颞叶新皮层切除，经颞叶皮层（通过颞中回）
经颞叶经沟（经过颞枕沟），经外侧裂，经顶叶经皮层（通过顶下小叶）
枕角
经后半球间皮层，枕叶新皮层切除
侧脑室内病变位置决定入路的最佳方向，或者向前，或者前外侧，或向后。这就需要经皮层或是经胼胝体通路进入脑室腔内。特殊手术路径的选择可以是有争议的，部分取决于手术医生在住院医生训练中的偏好。
经皮层入路的优点是不用关心矢状窦旁静脉和不需要分离繁琐的半球间扣带回蛛网膜。然而，经皮层手术回破坏额叶的投射纤维。我认为经胼胝体通路提供了更多的灵活的手术角度，尤其对于更大的和血供丰富的病变，且破坏性更小。
一些报道认为经皮层入路增加了术后癫痫的风险；然而，这个概念在随后的研究中未被确切地证实。使用导航进行准确的定位是重要的，它可以减少皮层和胼胝体的切开从而降低术后残疾的风险，同时也能提供足够大的路径来暴露和切除病灶。
我会回顾所有侧脑室肿瘤中广泛接受的手术入路，根据手术入路的能力从而最佳地暴露最大限度的切除肿瘤，同时降低手术相关发病率。此外，切除谋划中要保留与脑室壁和深部脑核团先关的不可或缺的神经功能。
侧脑室前角的手术入路
前角是侧脑室的一部分，位于Monro孔之前。前角的边界是外侧为尾状核头部，中间为透明隔，嘴和尾部是胼胝体的膝部和嘴部。这个解剖空间最佳到达的是经前半球间胼胝体或经额前经皮层(通过额中回）入路，详细见下表。
前半球间经纵裂入路
前纵裂入路对于沿着侧脑室体部前2/3没有明显侧方扩展的中线病灶而言是理想的。这种方法在病人处于仰卧位并且颈部屈曲（升起）或病人处于侧卧位，头部旋转90度时可以尝试。（见图7）
图8，开颅方法是采用发际后冠状缝上或之前缩小的一个冠状切口。虽然很多外科医生倡导仰卧位头居中的马蹄形头皮切口（左图），我采用病人处于仰卧位，头旋转90度的线形切口。（右图）切口的准确范围取决于肿瘤的位置；开颅术的后界不应该达到中央前回（冠状缝后3到4cm）。建议采用腰穿引流脑脊液，这样半球间和扣带回间无阻碍分离变得可行。
基于术中导航，在矢状窦上钻孔；开颅术暴露窦的宽度，但是不到对侧窦的硬膜。硬膜切开时应避开静脉窦和矢状窦旁的桥静脉。
桥静脉的保留是很重要的，取决于手术路径。这些静脉的移动和松解可以允许内侧的牵拉和硬膜的移位。
图9，显示前半球间入路的小右额开颅术，标出静脉窦暴露范围。
半球间分离利用重力的牵拉来移动半球。扣带回一般相互粘连，轻柔地锐性显微解剖是避免软膜下损害的必要。再次，导航指导手术路径的每一步。
图10，镰上的两根牵拉缝线移动上矢状窦并扩大半球间的距离。
图11:耐心的显微手术技术广泛地分离扣带回缝隙。避免侵入软膜。扣带回不要误认为胼胝体（黑箭头）。辨认出双侧的骈周动脉（红箭头）。注意扣带回分离的范围从而使半球离开大脑镰。
图12：两个中等大小的棉球（白色箭头）插入保持扣带裂开放避免需要固定牵开器。扣带回表面经常有小的静脉。吸引器吸力应该设置偏低。
减少出血应避免过度地电凝，可以用小块棉片轻柔地压迫出血点几分钟同时直接分离其他地方。然后我会回到出血位置重新开始锐性分离。这一方法可以避免过度电凝所引起的皮层损伤。小静脉出血点的电凝往往会导致皮层损伤引起的更多出血。应尽可能减少钝性分离。
广泛的蛛网膜下腔分离可以理想地从大脑镰移动大脑半球，减少固定牵开器的使用。
术中早期使用脑脊液引流从而放松脑组织可以减少牵拉的需求，从而保护脑组织免受压迫和剪应力。我一般会寻找骈缘动脉从而到达骈周动脉和胼胝体。扣带回通常粘连明显难以显微手术分离。软膜下乱窜可以导致皮层损伤增加术后癫痫的风险。扣带回颜色与明亮的，闪烁黄光的胼胝体不同。这两个结构应该不会相互认错。骈周动脉可能移位或相互粘连。剪刀的锐性头端可以导致他们的损伤，尤其是剪刀头端不在视野中并且动脉藏在扣带回中。这些动脉的分离需要轻微地电凝和锐性分离他们小的营养胼胝体的穿通动脉。用力的钝性分离可以导致穿通支的撕裂，危害主干。
如果一不小心发生穿通动脉撕脱，就会面临骈周动脉壁的出血。我会放一个非常小的棉片在出血点上。耐心和轻柔地压迫是有效的棉片要放到合适的位置不要移走。尝试缝合破裂的血管壁是有挑战性的。
胼胝体应该暴露足够的长度。导航可以用于精确定位暴露病变中央的胼胝体切开的最小长度。脑积水和肿瘤的存在经常可以导致胼胝体变薄。采用切开胼胝体最薄的部分是最理想的。我会尽可能地从保持在胼胝体动脉外侧从而能够进入到正确的脑室内。骈前切开避免膝部和压部，并且一般会伴随着暂时性分离综合症的一定风险（缄默，冷漠，运动不能，凝视固定，失控，大小便失禁，单侧无力，强抓，和左右紊乱）。胼胝体压部切开这些并发症发生率会很高。
胼胝体脑室表面通常伴随着小的室管膜静脉，这些静脉应该在他们被不小心撕裂之前进行电凝。用丘纹静脉和脉络丛之间的解剖关系来确定进入正确的脑室。在进入脑室之前，增加脑脊液引流可以放松脑组织。腰穿引流在剩下的操作中保持关闭。
如果透明隔膨出来或塌陷入所暴露的脑室，开窗减压对侧脑室。在双侧脑室梗阻病例中建议常规开窗。
要特别小心避免损伤内囊膝部，它坐落在Monro孔外侧并且非常薄地被脑室囊壁分离。这是丘纹静脉向内与大脑内静脉的吻合的位置。
图13：完成小切口胼胝体的切开，暴露肿瘤囊壁。我完成了这个病灶严格的胼胝体切开术，只有当病灶暴露，探及到肿瘤包膜，我才可以明白要最大限度地暴露肿瘤所需的额外增加胼胝体切开方向。根据经验，手术医生可以通过合适的工作角度和适当地牵拉从而采用更小的手术空间做到更多。
手术中早期到达肿瘤的血管蒂是很好的，但是由于在受限的手术空间中存在巨大的肿瘤，这一点经常难以达到。足够的切除肿瘤需要一开始断血供，严格控制脑室内出血。
早期采用一块小棉片堵塞Monro孔避免血液渗入到第三脑室。接着暴露肿瘤，分离周围结构，用标准的显微手术技术切除。吸引器的尖端不应该直接放在脑室壁上。穹隆和脑室静脉是重要的，不应该为了全切肿瘤而骚扰他们。
图14：当肿瘤切除后，大脑内静脉（蓝色箭头）在穹隆偏离处切除空腔的后方变得明显起来。
经胼胝体入路侧方到达有限尤其是同侧。手术医生的手术盲点正好在同侧的胼胝体下。在特殊的病例中推荐内镜的帮助。内镜的视线是可以调整的，因此在完整胼胝体下肿瘤的前极和后极是可以看见的。
经皮层入路（通过额中回）
前部经皮层入路对于原发额角病变的切除而言是可以接受的技术。尤其适合脑室大的病灶位于非优势半球的病人。单侧肿瘤扩展不容易通过中线经胼胝体径路控制，却可以轻松地通过经皮层入路到达。
然而这种方法涉及到牺牲部分联合和投射纤维。很少和大多数短时出现与这个入路相关的缺陷包括演讲和注意力障碍。优势半球有病变造成脑积水的病人可能会由于这一操作增加风险。
病人处于仰卧位，头部偏离病灶侧旋转大约20度。使用导航，术者设计额中回上皮层切除。通过额中回皮层切除术，正好在冠状缝前方，可以对额角和脑室前部，也包括Monro孔直接提供充足的工作角度。侧脑室的解剖标记等同于经皮层入路。
这个入路前后径及对侧到达受限。皮层损伤的范围很有可能大于经胼胝体入路损伤范围。建议使用管状牵开器来降低这一并发症风险。具体可以参考胶样囊肿（经皮层入路）章节详细了解经皮层管样入路的使用。
图15：到达合并脑积水存在的非优势半球巨大额角病灶采用经额叶经皮层经管状入路是合理的。
侧脑室体部的手术入路
侧脑室体部在Monro孔和胼胝体与穹隆交汇处透明隔的后缘之间。侧脑室体部最佳入路包括经半球间经胼胝体前部和后部入路，也包括经皮层入路。经胼胝体入路相对经额部经皮层入路而言提供更多的向后工作空间。
胼胝体切开术可以沿着胼胝体体部完成，保护压部。要进一步了解，参照后部半球间经胼胝体静脉或静脉旁变异章节。虽然经额经皮层入路皮层切开可以做的朝后，但是功能皮层，包括中央脑叶可能处于危险之中，限制了向后皮层切开的范围。为了更向后定位肿瘤，可以采用经顶叶经皮层入路（通过顶上小叶）。
侧脑室房部或三角区的手术入路
侧脑室另一个毗邻部分是房部（也被称为三角部），位于侧脑室体部和枕角，颞角联合处。房部的边界包括内侧，外侧和嘴部发生于胼胝体（大钳和绒毡层）的连合纤维束。尾部边界是侧副隆起和禽距。
由于演说和语言缺失的风险高，通过优势半球顶下皮层切除到达三角区是禁忌。因为这个原因，一般更选择顶上小叶旁正中入路。总体而言，到达房部的最佳入路包括对侧半球间经大脑镰经楔前叶，同侧后部半球内经扣带回经楔前叶，和经顶叶经沟（非优势半球）入路。
我选择对侧半球间经大脑镰经楔前叶入路到达三角区，因为他牺牲了最少量的脑组织。这一入路在它专门的章节中讨论过。在那一章节讨论过使用它的相关风险和可替代的入路。
后部同侧半球间经扣带回/经楔前叶入路
不同于侧方经皮层入路，这一入路避免接触沿着房部和枕角脑室囊壁走行的视放射的后端。降低了术后视觉障碍的风险。然而，通过这一入路到达肿瘤的侧方需要一定的牵拉。桥静脉常常会限制这个手术入路的侧方视野。
经顶叶经皮层入路（通过旁正中或顶上小叶）
这一入路优化了到达房部正中和侧方区域病灶的路径。顶上小叶的边界包括前部的中央后沟，也包括顶内沟和下方的缘上回。
导航指导下皮层切除，正好将切除的路径放于脑室侧方。切断优势半球新皮层会产生失用，失算和视觉空间处理功能障碍。其他风险包括意想不到的牵拉损伤引起的同相性偏盲和偏瘫。
其他要小心是存在动静脉畸形和血供丰富肿瘤的病人难以控制的出血风险；通过这一入路一般不容易控制这些病灶的滋养血管，并且只有在手术的最后一般才能到达。
对侧半球经大脑镰经楔前叶入路
由于以上提到的经房部其他经皮层入路的缺点，我使用对侧半球间经大脑镰经楔前叶入路，它可以以最小的皮层损伤来提供扩大的半球间通道。通过这一手术相关的手术路径可以在手术早期暴露来自发自脉络膜动脉的肿瘤和血管畸形的血管蒂。因此可以降低血液的丢失量和不可控的流入脑室的出血相关风险。然而，这个工作距离长而且要操作未受影响的半球。
图16：展示对侧半球间经大脑镰经楔前叶入路和它的路径（插图）。半球间的通道在中央脑叶的后面。
经顶叶经皮层/经沟入路（通过顶内沟）
对于非优势半球，不以中线为中心但是到达侧脑室体部后方和三角区的病灶而言，这一入路是合理的。相比于它经胼胝体入路而言，这一通道将术者的工作角度与肿瘤的长轴相平行，通过减少手术盲点，提高肿瘤总体全切机会。
图17，侧脑室体部后方和非优势半球三角区巨大脑膜瘤对于顶间入路是一个很好的适应症。表明位置，开颅术和典型的肿瘤定位。肿瘤的位置轻度向前使得对侧半球间经大脑镰经楔前叶变得不合适。
颞角的手术入路
颞角从房部向前发展，终止于杏仁核之后。颞角的边界包括内侧的终丝和尾状核的尾部和外侧的绒毡层。另外的边界包括海马旁回和尾部的侧副隆起和伞部和内侧的脉络裂。
颞角内肿瘤切除的最佳方法包括前颞叶新皮层切除，经颞叶经皮层(通过颞中回），经颞沟（通过颞枕回），经侧裂，和经顶叶经皮层（通过顶下小叶）入路。下面的段落描述了这些手术入路。
前部颞叶新皮层切除
对于位于大脑脚水平之前的颞角前部和中部病灶的暴露，限制性的颞叶新皮层的切除是有效的。对于这些部位的病灶，我赞成用这种通道。
这个通道的缺点与皮层组织牺牲产生的神经缺失风险相关。然而，提议的限制性切除颞中回和颞下回(颞叶头部3.5cm之内)即使在优势半球所承担风险小并且可以接受。需要了解更多详情，参照前内侧颞叶切除术章节。
图18：保守的前颞叶切除术提供了完美的前颞角的暴露。
经颞叶经皮层入路（经过颞中回）
优势半球颞中回的皮层切除有引起演讲障碍的高风险。优势半球演讲皮层定位的变异需要皮层刺激图进行可靠的语言定位。通过非优势半球入路避免这一风险。需要更多的牵拉往往会对颞中回和颞下回造成比预想更多的损伤。
经颞叶经沟（通过颞枕沟）
经沟入路对于定位在颞角中部的病灶是有帮助的。这一入路的主要缺点是术后视野缺损的风险，大多数是上象限缺损。这一入路不理想，尤其对于优势半球的手术。因此，术前一定要考虑这一入路的效果和风险。
我不赞成这一通路。我更选择小的前颞叶新皮层切除和相关的手术通路到达颞角的中部。对于位于禽距附近更靠后的病灶，我选择经小脑上经天幕经海马旁回路径。
外侧裂入路
外侧裂入路可以用来到达颞角前部。历史上，这一入路用来做杏仁核海马旁回切除术，详细了解参阅杏仁核海马旁回切除术。
这一入路的主要优点包含优势半球的杏仁核，海马前方和海马旁回边缘延伸到颞角的肿瘤。
对于这些病变，经外侧裂入路允许切除同时不伴有颞上回，颞中回合颞下回的优势半球新皮层的损害。
我采用这种方法来保护小的优势半球的杏仁核和海马前部病灶。由于要移位大脑中动脉分支和在裂隙中操作额外增加血管损伤和癫痫的风险这一入路是有挑战性的。另外操作的通路局限在前角，对延伸到颞角中部的病灶缺乏灵活性。总而言之，对于这一入路的选择适应症受限。
图19：经外侧裂通路是受限的并且将大脑中动脉分支处于危险之中。这一素描描述了通过这一通路右侧杏仁核和海马前部切除。动眼神经显现出来。
经顶叶经皮层入路（通过顶下小叶）
这一入路的缺点是可以造成相关皮层纤维分离过程中的神经缺损。通过优势半球颞顶结合处的入路由于损伤角回可以造成诵读困难，失写，失算，视野缺损和手指失认症。
在非优势半球，相同的入路可能损害视觉信息的记忆，忽视和视野障碍。非优势半球入路对于侧脑室内的巨大肿瘤是合理的。
枕角的手术入路
枕角从房部向后投射。它的边缘包括外侧和嘴部，膨隆的胼胝体压部的连合纤维和内侧禽距，和尾部侧副三角。
由于覆盖高功能内侧禽距皮层，枕角内病灶最优的手术入路是有争议的。经枕叶经皮层入路可以引起永久性同象限偏盲的可能性。
半球间后部经皮层入路
这一入路对于已经牺牲视力的病变有帮助。可以轻松暴露前部枕角。
枕叶新皮层切除
经枕叶入路是在用枕上回的切口，因此横断视放射。只有等病人遭受不可逆的术前同向性缺损时才能使用该入路。
硬膜内切除技术
一旦外科医师进入到侧脑室，与脑室壁相关的肿瘤包膜分界就清楚了。但是对于填塞脑室腔内大部分的巨大肿瘤而言几乎是不可能。
术者应该尽可能地早先到达肿瘤的血管蒂。脉络丛是一个很好的标记来发现脑膜瘤的滋养脉络血管。胶质瘤和神经细胞瘤可能没有好鉴别的血管蒂，但是一般能辨认出起源点。（术前影像看看透明隔）
图20：经顶叶经皮层，或经沟入路（通过顶下沟）可以用来达到巨大的房部脑膜瘤（见图17.）肿瘤轻柔地移位来沿着脉络丛暴露滋养的脉络血管（上图）电凝滋养血管（下图）明显改善后期手术操作的有效性。
下一步的关键步骤是肿瘤囊内切除减压从而允许肿瘤包膜移动。脑室壁一般不粘连肿瘤，囊壁的移动，而不是处理脑室壁，是安全地暴露正常结构所需要的。脑室壁的过度操作是脑室内手术术后发病率的重要来源。
图21：当在有多发盲点的深部手术通路中工作时，我一直都在寻找隐藏着的重要血管神经结构。在这个插图中，在小心地从大脑内静脉分离肿瘤。肿瘤的引流血管孤立出来并切除（插图）。
个人感想
当在侧脑室操作时，我用一个小的棉片堵塞Monro孔避免血液和肿瘤渗入脑室。
累及静脉和穹隆的肿瘤经常会考虑是否能够完整地切除。虽然膈静脉不是必须存在的，丘纹静脉和大脑内静脉对于间脑是重要的。超声吸引器的使用可以逐层分块切除肿瘤。牵拉减压不充分的肿瘤会造成不可意料的脑室壁损伤。
任何出血随后应该得到很快控制。然而，尽量减少不分青红皂白地电凝来减少对正常结构的热损伤。保持足够的冲洗来保证腔内的干净和容易识别，同时减少对脑室壁的直接吸引。我始终在盲区寻找可能存在的重要结构（靠近肿瘤包膜，或在底部）。我宁愿说它在这，也许是错的，但是希望不要说它之前在这个位置，却变成对的。
手术长度较长，不舒服的手臂姿势可以造成术者的疲劳。然而，术者必须保持沉着和耐心。没有完全将肿瘤包膜所有的周围附着部分去掉而拉拽肿瘤会造成令人失望的结果。
由于手术野深度工作空间受限。不经意间术者经常留下部分肿瘤的碎片。因此，全切肿瘤后最好花一定的时间来确定全切除的范围。鼓励使用内镜。
关闭
脑室内止血材料的使用应该尽可能减少，因为他们可以引起术后急性脑积水。当完成切除后，反复冲洗腔内细致地止血。移走所有的棉条确定脑室腔可以自由地交通。在切除的腔内放置脑室外引流管，在关闭的时候潜行到皮下。
幕上肿瘤手术我不坚持水密性缝合，即使到达脑室系统。
术后考虑
详细了解术后考虑的具体内容和脑室肿瘤切除的并发症，参阅脑室内手术的原则一章。
基于侧脑室内室管膜瘤的常见性。讨论下对于肿瘤类型的随访最关键的考虑。虽然不太可能，如果在肿块组织学检查中发现恶性特征，而没有达到肿瘤的全切除，术后影像如图所示，提示要考虑放射治疗和复查脊髓片子。
经验和教训：
选择合适的病人是脑室内手术的重要第一步。设计合适的手术通路减少脑组织的牵拉对于结果的最大化是下一个重要一步。
脑室壁操作是引起并发症的重要原因，应该减少。
Contributor: Benjamin K. Hendricks, BS
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch05.4
原著作者: Aaron Cohen
编译者：安徽医科大学第一附属医院 神经外科 陈为为主治医师，医学博士
