由于大脑中动脉瘤的位置、外侧投射，以及瘤顶和颞极的关系，将近50%的破裂大脑中动脉动脉瘤出现脑实质内血肿。且超过80%的血肿位于颞极。位于外侧裂的自发性脑内血肿患者，无论有无蛛网膜下腔出血，均应该进行血管成像检查排除血管异常。
手术适应症
由于大脑中动脉瘤的位置表浅和宽颈的形态，对于大部分患者，相比于血管内栓塞治疗，夹闭术在当前更优越，风险更小。
术前注意事项
术前讨论必须仔细的分析患者的病史，包括大脑中动脉M1段的长度、形态以及瘤顶的朝向。
动脉瘤沿血管树的精确位置应该被判断，同时术者能构思M2段分叉部和动脉瘤颈的关系。作者同时研究了额支干的位置，因为通过颞上回暴露时，额支干位于手术的盲区。
颅内血肿的精确定位，可以为术者找到动脉瘤顶破裂处。同时，如果术中在近端被阻断前发生动脉瘤破裂出血，出血的轨迹可以预测出血发生的地点。例如，如果血肿扩展至额极，术中动脉瘤再破裂出血导致的皮层破裂位于额下回，而不是颞上回及颞上沟。
对于在CTA上显示的双分叉的大脑中动脉，血肿的位置被明确后，血肿能被安全的清除，并达到满意的脑松弛。
图1:展示了2个大脑中动脉动脉瘤伴有大的颞叶血肿（左）和额叶血肿（右）。后一个病例，在术中解剖之前发生破裂，通过额下回导致不可预料的出血。
术中解剖
详细请参考大脑中动脉动脉瘤章节。
显微手术夹闭伴有脑内血肿的大脑中动脉动脉瘤
对于暴露大脑中动脉动脉瘤，翼点入路为最理想的手术入路。
双干型大脑中动脉的动脉瘤是动脉瘤性脑内血肿的常见原因，同时需要急诊行血肿清除。在这一章节，我们将回顾显微手术清除血肿及夹闭动脉瘤的技术原则。对于大脑中动脉动脉瘤的颅骨切除和暴露的一般性概念，请参照大脑中动脉动脉瘤章节。
对于大脑中动脉动脉瘤，翼点入路需要暴露的外侧裂比前交通动脉瘤暴露的外侧裂需要更远，这个方法特别适用于M1段较长，瘤体指向后方的动脉瘤。同时，血肿的位置决定骨瓣的大小。
从颧弓到脑内血肿或动脉瘤的垂直距离，以及通过外耳道的垂直线到脑内血肿或动脉瘤的水平距离，决定颅骨切除的边界。
如果脑水肿明显，骨瓣应该做的更大一些。
这个手术的要点是去早期进行近端临时阻断。对于不需紧急清除脑内血肿的患者，用甘露醇高渗脱水治疗以及脑室穿刺引流脑脊液去帮助早期松弛脑组织，可以降低动脉瘤早期再破裂风险。
硬脑膜内的解剖
最初的暴露
假如有蛛网膜下腔出血或脑实质内血肿，一些术者更喜欢先去解剖床突上段的颈动脉池，先沿颈内动脉到大脑中动脉分叉部解剖，以便能行近端控制。当有大的血肿时，这种方式可能使得额极及颞极之间的牵拉力较大，同时这种牵拉可以使动脉瘤囊壁上的血凝块不稳定，导致术中动脉瘤再破裂出血。
当外侧裂的粘连严重时，经外侧裂的显微解剖难度较大。
基于上述原因，作者习惯于经皮层去处理伴有额颞叶脑内血肿的大脑中动脉动脉瘤。在硬脑膜打开后，额下的解剖能有效的执行近端控制颈内动脉床突上段，脑脊液也能够从视神经-颈内动脉池内释放。因为许多血肿位于颞极，因此，经颞上回前部行小范围皮层切除能有效的、安全的清除部分动脉瘤顶部周围的血肿，达到脑松弛的目的，以便进一步对动脉瘤周围进行显微解剖。
图2:术者在血肿最表浅处切开皮层，通常在颞上回或颞中回前部4cm处切开，部分清除脑内血肿，松弛脑组织根据血肿位置，有时需切开额下回皮层。通过瘤顶方向到达动脉瘤，完全清除血肿不必尽量避免动脉瘤破裂。在清除颞叶血肿时，在靠近外侧裂处留一薄层。
图3：在清除血肿下方时，术者通过外侧裂的蛛网膜系带去找到M1主干。动脉瘤囊壁上方和外侧的血肿没有清除。
图4：如果动脉瘤在无意中遇到了，附着于动脉瘤囊壁破裂处的血块不要去处理。
图5：术者切除一小部分颞中回中部，通过外侧裂的蛛网膜找到M1。临时阻断行近端控制。（下发插图为术者照片）
接下来，术者标准的显微解剖方式是沿M1下方从近至远找到找到分叉部。如果解剖M2主干不是沿由近至远的方式，或者M2与瘤颈病理解剖关系不能理解，那么很容易在外侧裂中迷失方向，甚至无意中碰到动脉瘤囊壁。
通过更靠下的工作角度，M2的颞支干更容易被看到，而M2额支干更容易被动脉瘤颈遮挡。M1临时阻断后可以牵拉动脉瘤，同时从瘤颈部孤立额支干以便上动脉瘤夹。
同时要清晰的解剖出动脉瘤颈，M2的额支干和颞支干。分叉部后方的穿支动脉要辨认出来并保护好。在M1没有临时阻断前，稍粗暴的操作可能较容易导致动脉瘤破裂。
术者在整个解剖过程均避免使用固定的脑压板，因为固定好的脑压板会限制操作角度，同时可能损伤皮层。但是，当术者使用吸引器去控制动脉瘤颈或动脉瘤顶，以便夹闭动脉瘤或者调整动脉瘤夹时，将会使用脑压板做为第三只手。
动脉瘤解剖
在M1和M2暴露后，随之的步骤是解剖远端和近端的动脉瘤颈。但动脉瘤顶部有穿支动脉与之粘连或从瘤顶发出分支动脉时，临时阻断M1远端，可以使动脉瘤塌陷，可降低解剖动脉瘤的难度和风险。对于老年患者和有动脉粥样硬化的患者，因为侧支循环不佳，临时阻断应该避免使用或慎用。如果使用临时阻断，需要反复的再灌注。
动脉瘤颈的四周需要完全被解剖出来，同时瘤顶也应该从脑组织中解剖出来，以便瘤颈的上方能被观察到。这项技术可以预防穿支血管被动脉瘤夹夹住。
术者必须警惕的、有耐心的解剖，在上永久性的动脉瘤夹前，豆纹动脉、颞前动脉、所有的M2分支的解剖必须清晰，同时局部的解剖应该彻底的理解。因为M2其中一个分支很容易被忽视，特别是额支干或者是有三分支的M2，因为这些血管常常被动脉瘤遮挡。
动脉瘤夹闭
最简单的夹闭方式是用直型或弧形的动脉瘤夹去夹动脉瘤。同时，夹闭动脉瘤时，应该在近端血管被阻断，动脉瘤颈被完全解剖出来，远端血流处于低流速状态下进行。
并且，上动脉瘤夹时动脉瘤夹应该平行于M2主干的平面，垂直于M1段。当动脉瘤顶被完全解剖出来后，使用直型的动脉瘤夹更容易去夹闭动脉瘤。
图6：从M1远端到M2近端周围的解剖展示了动脉瘤的病理解剖。外侧的豆纹动脉被辨认及保护。直型及弧型的动脉瘤夹（下方为术者图片）完全夹闭动脉瘤（插图）
动脉瘤夹闭后，显微超声和荧光造影能显示载瘤动脉的通畅情况和动脉瘤的夹闭情况。如果主干或穿支动脉有减少或逆流，就应该调整动脉瘤夹。如果荧光造影证实动脉瘤完全消失，可以去穿刺瘤顶证实动脉瘤被完全夹闭。假阴性荧光造影的结果并不少见，部分可能是由于动脉瘤囊壁较厚，荧光信号弥散不充分所致。
术中动脉瘤破裂
如果在近端被控制之前动脉瘤破裂，不要匆忙的去清除皮层上的血凝块，也不要去试图夹闭动脉瘤，而应该用一长的临时阻断夹去阻断M1段和M2段的分支。同时用一块小的脑棉片压在出血部位，用一个大孔的吸引器吸住脑棉片去控制出血。降低血压很少有帮助，且增加脑缺血风险。如果出现汹涌不可控制的出血，可以静脉注射腺苷去诱发短暂的心脏停博（30-45秒），然后去继续解剖和寻找出血点。
下一步，M1要被有耐性的充分解剖。临时阻断夹阻断M1，我允许一些逆向的出血，以避免远端缺血。然后快速进行动脉瘤颈的解剖。如果在瘤颈处发现小的撕裂，在瘤颈和动脉瘤之间放置一小的脑棉片封住缺口，同时保持载瘤动脉通畅。详细请参考术中动脉瘤破裂的管理章节。
注意事项
动脉瘤被确定完全夹闭后，清除剩余的血肿。同时血肿腔后部的部分血肿应该被清除。整个血肿被完全清除后，脑组织应该完全松弛。
Pearls and Pitfalls（经验和教训）
经皮层的方式夹闭伴有脑内血肿的大脑中动脉动脉瘤时，不要过度清除血肿，且对M1段早期近端控制是必要的。
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.15.3
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