胼周动脉起源于大脑前动脉（ACA），位于前交通动脉复合体（ACoA）的远端，胼周动脉瘤多发生于胼缘动脉与ACA 的分叉口。
早在1948年，Sugar与Tinsley教授就针对胼周动脉瘤做出了以下描述：女性稍多,此类动脉瘤占据了所有类型动脉瘤的5%，大多数报告认为，这类动脉瘤的的发生率占据了所有类型动脉瘤的2-9%。胼周动脉瘤与颅内其它位置的动脉瘤具有密切的关系。
由于胼周动脉瘤位于大脑纵裂内，瘤顶经常紧挨着周围的软脑膜表面，因此胼周动脉瘤破裂容易引起脑实质内血肿。由于大脑纵裂的解剖特点，留给我们的操作空间相对狭窄，同时可能会造成病理解剖结构模糊。在蛛网膜下腔出血（SAH）早期，在脆弱水肿的脑组织中进行动脉瘤处理，对神经外科医师来讲是一件具有挑战性的工作。
胼周动脉瘤虽然体积小，但是“短小精悍”的它出血后引起严重的症状。因为胼周动脉瘤常并发于其它部位动脉瘤，所以通常需要在半球间入路基础上另外添加使用翼点入路。对<>
与大脑前循环的动脉瘤相对比，胼周动脉瘤存在更高的术中破裂出血等风险，由于其复发率小，更多的神经外科医师更愿意选择进行血管介入治疗，因而相应地缺乏显微镜下开颅夹闭的经验。
诊断
胼周动脉瘤破裂后具备典型动脉瘤性蛛网膜下腔出血的症状和体征，然而，也有其特殊之处。影像学上，与其它动脉瘤相对比，出血更多、更严重。一些患者因脑实质内血肿可出现下肢轻瘫、一侧肢体偏瘫。较大的胼胝体血肿可能会导致半球离断综合征。多数临床分级更差，60%的患者的Hunt-Hess分级为3级或更高。
评估
对于胼周动脉瘤来说，术前通过标准的放射学检查对动脉瘤进行评估的步骤是相同的。这样术中导航就可以匹配CTA检查的数据资料进行操作而不再需要另外单独做检查。在动脉瘤发生破裂的时候，对大脑半球间进行解剖的难度极大，借助神经导航，神经外科医师能够更顺利地抵达动脉瘤颈部位，同时减少操作对扣带回的损伤。
通过CT可以区分破裂胼周动脉瘤与ACoA动脉瘤，在ACoA动脉瘤中，血肿的通常位于胼胝体的下部而不是上部。高分辨率的DSA依旧是评估动脉瘤形态、瘤颈几何结构、瘤体与载瘤动脉关系的金标准，这些信息对对手术方案（血管内介入治疗抑或是开颅夹闭）的制定起到关键性的作用。我们应该注意到动脉瘤是否一侧优势，双侧ACA远端可以由开放的前交通动脉或占优势的一侧动脉供血。
3D造影可以通过数据处理，让我们发现曲折和重叠的血管。在其它动脉瘤中，CTA三维成像并不能很好得辨析瘤颈的形态，而对胼周动脉瘤，CTA三维成像能够有效地显示瘤颈的形态。对胼周动脉瘤，我更愿意使用导管造影。
MRA或者CTA都无法检查出直径<>胼胝体出血超过一个星期后，影像学上容易与胶质瘤相混淆，发生部分钙化的胼周动脉瘤则容易与脑膜瘤相混淆。大脑半球前部中线旁区域的突发孤立性颅内血肿，同时伴随SAH，则要通过血管造影图像来排除血管病变。
Figure 1：CTA与三维重建展示了典型的胼周动脉瘤图像
手术适应症
选择夹闭还是介入栓塞治疗详见Clip orCoil章节。胼周动脉瘤经常累及传入道和传出道血管，有一些很适合做夹闭。然而，对于钙化或者发生硬化的动脉瘤，夹闭的方式可能会引起胼周动脉狭窄或血流改变继发远端缺血，并且很难通过术中影像学进行评估，因此，这部分动脉瘤首选进行血管介入治疗。
术前注意事项
术中导航使用的术前CTA检查，对于开颅路径和半球间分离的部位的定位作用如前文所述。半球间入路的术前计划还要考虑到窦旁静脉。我倾向于在采用半球间入路前放置脑室外引流管或进行腰大池外引流，尤其是动脉瘤已破的情况下，此入路无法开放主要的脑池放脑脊液，脑组织的回缩有助于减少对扣带回的损伤。
术中解剖
大脑半球纵裂与胼胝体池构成了一个狭小的空间，这个空间由胼胝体及双侧扣带回组成，中间由大脑镰将这两个组织分隔开，双侧的扣带回相互并列并紧挨着，中间由一层薄薄的蛛网膜隔开。引流入上矢状窦的窦前静脉同样会限制整个入路。额部或脑室内的血肿也可能会阻碍脑组织松弛，纵裂之间的血也可能使整个手术视野模糊。
术中，我们首先是先看到胼周动脉的远端，随后再找到动脉瘤及暴露被胼胝体膝部掩盖的A2段近端，因此，术者可能发现难以将近端血管控制好。动脉瘤的顶部可能位于扣带回之上，或者可能位于不成对的的血管分叉处。只有考虑上上述几个操作难点，手术才能够顺利进行。
Figure 2：ACA发自于颈内动脉，折向前内绕至视神经背部，此为A1段，同侧及对侧A1段通过ACoA相连接，ACA远端至ACoA之间的动脉被定义为胼周动脉，胼周动脉进入纵裂后在大脑半球内侧面上行，走行在胼胝体上面的后方，位于大脑镰的下方（该图由Rhoton教授提供）。
Figure 3：Perlmutter和Rhoton教授将胼周动脉分为以下几段：A2段位于胼胝体膝部下方，A3环绕着膝部，A4及A5段为终末段。胼周动脉的分支可以分为中央组及皮层组：中央穿支起源于A2及A3段，进入终板及胼胝体下方的前脑，供应下丘脑前部、透明隔、前联合内侧、穹窿柱以及纹状体前下部的血供（该图由Rhoton教授提供）。
穿支动脉的数量变化较大，A2平均发出5支，而A3-A5段平均发出3支。ACA远端共发出8支皮层支，分别为眶额动脉、额极动脉、前中后共3支额叶内侧动脉、旁中央动脉、上下共2支顶叶动脉，胼缘动脉为A3段最大的分支，A4与A5则发出额叶内侧动脉的中、后支以及旁中央动脉。
回返动脉可由A1或者A2段近端发出，供应尾状核头部的中前部、内囊、壳核以及部分隔核。眼眶支供应眼眶血流，ACA远端及胼胝体膝部腹侧的上升支供应额叶内侧表面。
Figure 4：胼缘动脉是ACA远端的最大分支，也是胼周动脉瘤最为好发的部位外科医师通过它的解剖找到动脉瘤。它在远端分出了额极动脉及额叶内侧动脉的前支，随后向背侧上升至胼胝体缘沟，供应旁中央小叶及部分扣带回。胼缘动脉与远端胼周动脉及其分支不同，前者的分支更为明显、清晰，并且有多个分支为上升动脉。图为大脑半球纵裂入路（该图由Rhoton教授提供）。
胼周动脉是ACA远端终末分支，在顶叶内侧包括楔前叶表面紧紧贴着胼胝体。它的侧支包括起源于大脑后动脉的胼胝体背动脉，供应胼胝体压部血供。
ACA远端血管变异非常常见，双侧A2段有时分别从同侧的A1段发出。 I型变异（不成对型）：只有1支A2段从双侧A1段的汇合部发出，随后再发出分支供应双侧大脑半球。II型变异（双侧半球型）：其中一侧A2段为优势血管，并且供应了对侧大脑半球的绝大部分脑组织血供，而另一侧的A2段则发育不全并且发出短小的近端分支。
还有一类血管变异被定义为III型变异，其特点是A2段中，中前1/3血管供应了一侧或双侧大脑半球的部分血供。因此，我认为我们有必要在术前进行仔细的血管影像学分析，来辨析ACA复合体远端血管变异，避免在手术中产生混淆。除了近端血管有交叉现象之外，远端血管也可能存在交叉，尽管I型变异比较罕见，但大约10%胼周动脉瘤病人存在这种变异。
远端ACA的任何位置都可能发生动脉瘤，但最常见的部位是它的主要分叉点，包括胼胝体膝部以及胼缘动脉的发出点。
外伤性假性动脉瘤经常发生于远端ACA临近大脑镰的游离缘，这些动脉瘤一般不会发生于血管分叉部位，而是好发于胼缘动脉的近端上升段中。
大脑浅静脉起源于大脑皮层及皮层下白质，并组成了窦旁静脉，随后回流至不同的硬脑膜窦，大的浅静脉有大脑上静脉（Trolard）、大脑下静脉（Labbé）与大脑中浅静脉（Sylvian）。部分旁矢状窦静脉与硬膜窦（静脉湖或腔）紧密相连汇入上矢状窦，大脑半球内侧表面的静脉汇入下矢状窦。
Figure 5：旁矢状窦静脉的数量多变，通常有10到15支静脉组成，引流皮层及半球内侧血流并汇入上矢状窦。这些浅静脉并不是笔直地汇入上矢状窦，而是以一个倾斜的角度自由走行1-2cm后汇入上矢状窦，因此中间血管的折角可以形成一个静脉腔隙，腔隙远端处的静脉与软脑膜紧密连接，腔隙近端处的静脉则通过硬膜下间隙汇入上矢状窦（该图由Rhoton教授提供）。
胼周动脉瘤显微夹闭手术
绝大部分胼周动脉瘤可以选择右侧进行开颅手术，这是由于有弹性的脑组织的可移动度大于无弹性的硬膜和大脑镰的牵拉，这些左侧的活动度更方便一个右利手的神经外科医师。
尽管在非优势侧入路有一定的好处，但是需要根据动脉瘤顶的位置、指向，瘤体大小等解剖因素进行权衡。如果动脉瘤被大脑镰覆盖着，选择对侧入路则需要越过大脑镰，因此，这也不是理想的选择。我更倾向于选择远离动脉瘤顶的一侧进行入路。
部分神经外科医师可能会觉得患者取仰卧位可能更符合人体工程学，因为术者可以使用双手对两侧进行操作。如果有同时存在另一个动脉瘤需要通过左侧翼点入路进行处理，我认为可以通过同一个皮肤切口做一个左侧窦旁入路。
动脉瘤的位置往往决定了手术入路，面对于远离ACoA的A2段动脉瘤，我认为采取3种不同的手术入路更为有效。我更喜欢采取经翼点或眶颧弓入路处理靠近ACoA复合体的动脉瘤。对于少数距离ACoA超过1 cm或胼胝体腹侧的动脉瘤，我则推荐采用额底半球间入路，对于胼胝体膝部或者更远端的动脉瘤，则可以选择窦旁半球间入路。
Figure 6：胼周动脉瘤的典型位置示意图，采取纵裂入路时需要对部分胼胝体膝部进行切除。
与传统的翼点入路相对比，纵裂入路可能会遇到以下几个技术难点：
1、 操作空间狭小；
2、 需要对窦旁静脉进行处理；
3、 纵裂池相对而言较小，前期在保证避免损伤桥静脉及脑组织过度牵拉的情况下难以使脑组织松弛；
4、 双侧扣带回可能相互粘连。
在发生动脉瘤破裂的个案中，术者在术中经常遇到纵裂中存在厚厚的血凝块，这种情况容易让术中迷失方向，难得辨清正确的手术操作路径及平面，进而在找到动脉瘤顶部之前可能会难以控制近端或者造成软膜下侵犯。
动脉瘤颈与瘤顶经常与周围的重要血管相互粘连着，在夹闭之前需要评估动脉瘤与周围血管的关系，术中夹闭则需要更灵活的夹闭操作技巧。我通常会使用一个“试夹”来多次调整来暴露瘤颈以获得一个最佳的夹闭位置，这样可以避免术后动脉瘤残留与血管狭窄。
Figure 7：导航引导指示下经纵裂入路夹闭典型胼周动脉瘤的手术切口位置（上图），做了一个直线切口（中图）。头侧摆可以利用重力对同侧半球进行牵拉与移动，我使用仰卧位，因为我发现这种体位更有利于进行动脉瘤夹的摆放。下图展示了钻孔和骨窗的设计（鼻根至前囟的中点），暴露静脉窦。注意硬脑膜的悬吊缝线的位置，这样做可以牵拉静脉窦及暴露纵裂。
硬膜内操作
对于距离ACoA 1 cm内的ACA动脉瘤，我则采用标准翼点入路，我习惯将患者头部摆至15至30度，将颧突放置于术野的最高点。
显微解剖暴露A1段，接着暴露ACoA，有时需要切除小部分直回进行A2段及动脉瘤颈暴露。请参阅Anterior Communicating Artery Aneurysm 章节了解更多。
距离ACoA超过1 cm或靠近胼胝体膝部的动脉瘤，则适合采用额底-纵裂间入路。患者取正卧位，做一个冠状切口，通过这种方式我们可以在术中取得一个较大的颅骨膜瓣，方便随后进行额窦的处理（如有必要）。
导航下单侧窦旁开颅，显露中线。小的额窦可以避开，但不能牺牲显露。额窦的处理参见Bifrontal Craniotomy章节。
远端或典型胼周动脉瘤
由于这类动脉瘤所在的位置恰好在纵裂内，因此较为容易处理，患者取正中位，并且颈部与水平成15度。需要根据动脉瘤位置的导航资料对纵裂入路做定位。导航的帮助非常大，但术前通过影像学分析动脉瘤在矢状位上与冠状缝的位置关系也可以轻松定位骨窗。随后进行窦旁额部开颅（5-6cm长），暴露上矢状窦，若骨窗开小了，可能会限制术者的工作角度以及处理难以预料的窦旁静脉的能力。
显微解剖获得安全的近端控制
胼胝体前段动脉瘤
沿骨瓣边缘做硬膜瓣，悬吊上矢状窦硬膜。保护桥静脉。如有必要，可以牺牲部分浅静脉以获得更大的纵裂操作空间。麻烦的浅静脉可以不必牺牲，而是从包绕的蛛网膜上游离。导航图像可以引导我们进一步操作。如果导航不能利用，原则上，我们通过正常的血管近端朝着动脉瘤的方向进行解剖，从而保留并控制血管近端，动脉瘤离ACoA越近，则越有必要从血管的近端及下端进行入手。
牵拉右侧大脑半球暴露紧挨着鸡冠的大脑镰，分离大脑半球间的蛛网膜黏连，暴露视交叉上池后可以看到ACoA复合体与以及指引我们找到动脉瘤的A2段。
抵制直接朝向动脉瘤和瘤顶解剖的想法是非常重要的。在最后抵达病变的路径上做细微的调整可能带来戏剧性的结果。黄色的胼胝体可以作为术中解剖标记，控制好血管近端后，我们就可以缓慢地暴露动脉瘤，以及动脉瘤周围的脑组织，必要时，我们可以通过对胼胝体进行小部分切除以暴露局部区域血管以及动脉瘤颈部。
远端胼周动脉瘤
术中，我们应该保留大的窦旁静脉，我偶尔扩大骨窗到对侧，通过修改骨窗边缘找到同侧不可或缺的窦旁静脉，进入到大脑镰上、硬膜内空间后，脑脊液通过脑室切开或腰大池外引流能够辅助术中脑组织的牵拉。随后，导航能够在远离瘤颈的位置指引我们切开扣带回的部位。这个步骤的操作较为棘手，因为蛛网膜下腔出血进程中软脑膜的表面可能出现肿胀并且互相粘连。
Figure 8：胼缘动脉可以作为大脑半球的解剖标志，以此找到胼胝体以及胼周动脉，典型的胼周动脉瘤位于胼缘动脉以及胼周动脉的结合部，因此在早期解剖的时候，我们应该回避这个部位，最下面的一层横行的蛛网膜束可能会掩盖了胼胝体平行的胼周动脉。如果过程中只看到一条动脉，动脉的辨认要更加仔细，扩大骨窗以暴露双侧动脉。
如果术前未进行脑室或腰大池外引流，但术中脑脊液引流理想，我更倾向于做一个胼胝体小部分离断，以降低脑组织的张力。
Figure 9：辨认出胼周动脉后，就可以向前逐步分离，保持紧贴着动脉进行分离从而避免碰及动脉瘤顶，沿动脉瘤侧方分离而不是直接朝向瘤顶。术前动脉瘤的影像学投影能够指导我们避开动脉瘤顶。
Figure 10：勉强可以看到并经导航确认动脉瘤后，我们可以做一个小部分的胼胝体膝部切除，以暴露部分A2段，A2段可能较为弯曲，这时术者需要控制好血管近端，切开胼胝体膝上部和前方的软膜。
Figure 11：在对同侧A2段以及动脉瘤颈部进行分离时，必须控制好血管的近端，我操作时经常留一部分覆盖于动脉瘤顶部的皮质完整，从而避免动脉瘤提前破裂，避免对瘤周组织的过度牵拉和操作。在随后的手术操作中，我们要牢记瘤顶的位置。由于我们在术中是从远端到近端朝着动脉瘤方向进行分离，因此如果没有保护好血管近端的话，可能会增加术者的压力。
如果术中出现了动脉瘤意外破裂，可以将一块小的棉片放在出血的动脉瘤顶上并且轻轻加压，ACA远端血流不是太活跃，所以不用采取更加激进的处理手段，这样就可以控制出血。控制好近端血管以后，可以用一个自动牵开器压住脑棉。
动脉瘤的分离以及动脉瘤夹的摆放
胼胝体前段动脉瘤
双侧A2段暴露后，继续分离以放置临时阻断夹。我倾向于将永久夹与小口径的载瘤动脉平行放置，从而避免血管扭曲和狭窄。这种方式也可以使动脉瘤夹完全闭合，从而降低夹闭失败率以及动脉瘤夹滑脱。
要慎重选择弯曲、带圈或成角的动脉瘤夹。术中动脉瘤夹放置后并刺破动脉瘤后，术者应该分离周围的组织并围绕动脉瘤检查，确保瘤夹放置正确，没有夹到分支或穿支血管。
远端胼周动脉瘤
仔细辨认载瘤动脉近端和远端并控制好近端。这个部位的动脉瘤常包含了一个复杂的动脉瘤颈，与小口径的载瘤动脉近端和远端关系密切。在移动动脉瘤顶之前，我们得放一个临时夹来检查瘤颈。
Figure 12：将同侧A2段临时夹闭后，我们就可以对瘤颈及瘤顶进行分离，我使用吸引头吸住动脉瘤颈辅助动脉瘤夹进行夹闭，使用成角的动脉瘤夹不会影响术者的视野。
术中对血管的操作可能会引起其发生不同程度痉挛，这是我们可以将罂粟碱浸泡过的明胶海绵覆盖至血管上面，从而缓解血管痉挛。
术后管理
术后对胼周动脉瘤的管理与其他颅内动脉瘤相同。
手术要点
应沿着ACA从远端-近段进行逐步分离胼周动脉瘤，如果术中没有控制近端血管，则需要更加仔细、技巧性的分离脑组织从而避免动脉瘤破裂。
术中需要保护好扣带回，避免过度牵拉大脑半球内侧，这些区域的损伤将会导致术后患者出现认知功能障碍。
Contributor: Clemens M. Schirmer, MD, PhD
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.13
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