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血脂异常的管理一直是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)防控的重要方面,以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为靶目标的他汀类药物已是公认的抗ASCVD的基石。
近年来,越来越多的研究不断开展,在他汀治疗基础上重新认识高甘油三酯血症(HTG)及相关的心血管风险。对此,今年,美国心脏病学会(ACC)在《JACC》上发布了《持续性高甘油三酯血症患者降低ASCVD风险的专家共识2021》。
那么新专家共识都包含了哪些内容呢?小编将从以下4个部分进行整理。
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持续性甘油三酯血症的定义和常见继发因素
疾病:控制不佳的糖尿病、慢性肾脏病或肾病综合征、家族性部分脂肪代谢障碍、未控制的甲状腺功能减低、Cushing综合征、糖原贮积症或急性肝炎、类风湿关节炎、银屑病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、脓毒血症;
生活方式/饮食:酒精滥用或过度摄入病史、高饱和脂肪酸或高糖饮食、久坐不动、全肠外营养与脂类乳剂;
药物:麻醉类(丙泊酚)、心血管疾病方面(β受体阻滞剂、噻嗪类或襻利尿剂、胆汁酸螯合剂)、内分泌疾病方面(糖皮质激素、合成代谢类固醇、口服雌激素)、皮肤疾病方面(异维甲酸)、感染性疾病方面(HIV蛋白酶抑制剂)、肿瘤疾病方面(他莫昔芬、L-天冬酰胺酶、环磷酰胺)、精神疾病方面(非典型抗精神病药物)、免疫抑制剂(他克莫西、西罗莫司、环孢素、干扰素);
代谢性疾病:超重或肥胖、代谢综合征或胰岛素抵抗、减重后体重增加、妊娠。
2
空腹血脂检测与与非空腹血脂检测比较
诊断代谢性疾病,其中的一个诊断标准是,空腹甘油三酯≥150mg/dl;
在有早发ASCVD家族史或遗传性血脂异常、但无临床ASCVD的人中,确定是否有血脂异常;
在接受降脂治疗的患者中,评估生活方式干预和降脂治疗的效果和依从性;
确定甘油三酯水平≥500mg/dl的胰腺炎高风险患者,以及监测治疗应答情况。
3
干预甘油三酯水平的生活方式
控制体重:尽管大多数患者在体重减轻后甘油三酯水平可能会下降10%-20%,但有证据表明,在一些患者中,甘油三酯水平可能会下降高达70%;
饮食调整(包括限酒或戒酒):根据基线甘油三酯水平和严格遵循膳食建议的程度,反应可能有所不同,但是降幅可>70%;
体育活动和锻炼:因活动的类型、持续时间和强度反应会有差异,最大降幅可达30%。
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4类血脂异常人群的血脂管理流程
若空腹甘油三酯水平持续在150-499mg/dL,且LDL-C<70mg/dL,则继续优化生活方式干预,可考虑二十碳五烯酸乙酯。
若空腹甘油三酯水平持续在150-499mg/dL,且LDL-C 70-99mg/dL,则应兼顾患者倾向的共同决策,采取基于甘油三酯风险、或基于LDL-C风险、或基于LDL-C和甘油三酯综合风险的治疗方案。
若空腹甘油三酯水平持续在150-499mg/dL,且LDL-C ≥100mg/dL,采用最大可耐剂量的他汀类药物并优化他汀类药物治疗依从性。
若空腹甘油三酯水平持续在150-490mg/dL,且年龄<50岁或年龄≥50岁且有其他ASCVD风险增强因素,则继续基于LDL-C风险的治疗方案。
若空腹甘油三酯水平持续在150-490mg/dL,且年龄≥50岁且有≥1项ASCVD高风险因素,则应兼顾患者倾向的共同决策,可考虑二十碳五烯酸乙酯。
若空腹甘油三酯水平持续在150-490mg/dL,且年龄40-75岁,则应评估10年ASCVD风险和考虑风险增强因素。
若10年ASCVD风险<5%,则应继续优化饮食及生活方式干预,定期评估10年ASCVD风险。
若10年ASCVD风险为5%-20%,则应兼顾患者倾向的共同决策,可以考虑启动或强化他汀类药物治疗。
若10年ASCVD风险>20%,则应兼顾患者倾向的共同决策,可以考虑启动或强化至高强度他汀类药物治疗。
如果基线甘油三酯水平为500-999mg/dL,同时满意以下任一条件(年龄20-39岁、或年龄40-75岁且甘油三酯水平 500-999mg/dL及10年ASCVD风险<5%、或甘油三酯水平≥500-999mg/dL且无ASCVD及糖尿病),并在排除继发因素、优化饮食及生活方式、优化血糖管理后,甘油三酯水平持续维持在500-999mg/dL者,则应强调低脂饮食,甚至在某些人群中可考虑极低脂饮食,以及考虑应用贝特类或omega-3脂肪酸来减少胰腺炎风险。
如果基线甘油三酯水平为500-999mg/dL,且年龄40-75岁伴有10年ASCVD风险≥5%、ASCVD或糖尿病,并在排除继发因素、优化饮食及生活方式、优化血糖管理、启动或强化他汀类药物治疗及优化他汀类药物治疗依从性后,甘油三酯水平持续维持在500-999mg/dL者,则应强调低脂饮食,甚至在某些人群中可考虑极低脂饮食,以及提高他汀类药物治疗强度和依从性,和考虑应用贝特类或omega-3脂肪酸来减少胰腺炎风险。
如果基线甘油三酯水平≥1000mg/dL,则应排除继发因素、应用极低脂饮食和优化生活方式、优化血糖管理(糖尿病患者)、考虑应用贝特类或omega-3脂肪酸来减少胰腺炎风险、以及在合适人群中启动或强化他汀类药物治疗。
本文首发:医学界心血管频道
本文作者:人间世
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