临床上我们遇到解黑色糊状便，而又无鼻衄、咯血、牙龈出血的患者，首先考虑的就是上消化道出血。但是，千万不要陷入这样的惯性思维，这不，近期我们遇到这样一例神奇的“上消化道出血”患者，拿出来与大家分享。
患者袁某，男，72岁，因“黑便伴头晕3天”于2017-01-07 11:00入院。共解黑色糊状便2次，量共约500 g，均发生于晨起时。该患者既往有“冠心病”病史7年，曾于我院行PCI术，术后长期服用阿司匹林（0.1 g/次 1/日），间断服用华法林（2.25-3 mg/次，1/日）。曾分别于2012年1月及2013年12月因呕吐咖啡色样胃内容物及解黑便就诊于我科，胃镜检查均提示贲门溃疡并出血，均予治愈。
嘿！十有八九是消化性溃疡并出血。
继续追问，患者无慢性肝病病史，查体未见皮肤或巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣，可除外食管胃底静脉曲张破裂出血，无鼻衄、咯血、牙龈出血、呕吐鲜红色血液，检查鼻腔及口腔黏膜无明显出血点、溃疡，可除外口腔、鼻腔、支气管出血下咽所致的黑便。
It’s a piece of cake! 就是消化性溃疡并出血了！
患者刚吃过食物不久，急诊胃镜做不成了。急查血常规示：WBC 14.39 G/L，RBC 2.33 T/L，HGB 76 g/L，HCT 23.2%，PLT 164 G/L；凝血功能：PT-INR 4.03INR，PT 47 s，APTT 40.1 s，FIB 1.76 g/L。嘱患者停用阿司匹林、华法林，禁食，予抑酸、护胃、补液扩容等对症处理，患者生命体征平稳。
一切看似很完美，但是乐极生悲的事发生了。
21:13，患者于睡眠中突醒来，呕吐鲜红色血液1次，量约50 ml。消化性溃疡并出血出现呕血也在情理之中，行急诊胃镜检查，进镜时可见口腔黏膜上附着鲜红色血液。联想患者入院前无呕血病史，查体时口腔黏膜未见异常，不可能是口腔出血，考虑为食管或胃内血液呕出时附着所致。
继续进镜，于食管内可见少量鲜红色血液存留，胃底可见大量鲜红色血液存留，胃体、胃窦黏膜均附着少许鲜红色血液，球部及降部未见异常。内镜下吸净食管及胃底鲜红色血液后未见静脉曲张、糜烂、溃疡、出血点，予生理盐水冲洗食管、胃壁后，反复观察上述部分，仍未见静脉曲张、糜烂、溃疡、出血点。
我勒个去，说好的消化性溃疡并出血呢？
不死心，继续从食管入口至降部仔细搜寻了一遍，仍未见出血灶。
“难不成是微小的dieulafoy病，这会出血停止了？”正思考着，一个实习生突然冒出一句：老师，我刚才看到患者口腔黏膜上有鲜红色的血液，会不会……
“口腔黏膜上有血液就是口腔出血？”，刚想说这学生单纯，但转念一想，标准胃镜检查也要求观察口咽部，退出来看一下也无妨。遂退镜，再次仔细观察口咽部，可见咽后壁表面小片状糜烂伴有缓慢的渗血。
想不到，胃里寻它千百度，真凶却在此处。请耳鼻喉科会诊，考虑“口咽部出血”，予萘甲唑啉滴鼻液滴鼻，吸氧，继续予补液扩容治疗。患者生命体征平稳，未再出现呕血，监测HGB逐渐上升。
真是虚惊一场，差点就掉入固定思维的陷阱里了。还好，这个“单纯”的学生一语惊醒梦中人，不然就要造就一份疑难病例，耽误一个患者了。
反思
1、跳出惯性思维：口咽部出血就一定会有呕吐鲜血吗？仅有黑便就一定是上消化道出血吗？从这1例报道中我们就可以得知答案是否定的。
该患者入院前以解黑便为主诉，无呕鲜红色血液，有长期服用NSAIDs类药物、不规律服用华法林病史，且既往有消化性溃疡并出血病史。我们按惯性思维，首先考虑黑便原因为消化性溃疡并出血，予抑酸、护胃、补液治疗。在住院期间呕吐鲜红色血液后，立即行急诊胃镜检查时，刚进镜时发现口腔黏膜上附着鲜红色血液，我们习惯性地认为是食管或胃内血液呕出时附着所致。待到在食管及胃内未找到出血点时，再重新审视口腔黏膜上的鲜血，并最终找到黑便的“真凶”。若我们没有及时跳出惯性思维，仍旧坚定地认为是上消化道出血，在食管及胃内反复寻找出血点，那么将造就一个疑难病例，耽误一个患者。
2、规范的胃镜检查：胃镜检查的任务仅在寻找食管-胃-十二指肠球、降部是否有病变吗？（点击阅读：如何做好胃镜在口咽部检查的精细操作？）
错！规范的胃镜检查还包括观察口咽部，及时发现病变口咽部病变。规范胃镜检查，尚能避免漏诊早癌。发现1例早癌，拯救一个家庭！
3、解黑便均出现于晨起时，呕血出现于睡眠中醒来时，是偶然、还是必然？
该患者体型肥胖，经家属介绍，患者入睡易出现打鼾，睡眠中可出现多次呼吸暂停，可自行缓解。我们初步考虑为“睡眠呼吸暂停综合征”。
研究显示：SAS患者呼吸暂停发作时咽腔呼吸压力波动剧烈，吸气时负压极大，上气道频繁的高负压可对气道黏膜组织产生较强的抽吸作用，进而引起咽部黏膜损伤。患者长期服用阿司匹林并间断服用华法林，凝血功能较差，导致咽部黏膜损伤处于咽腔较大负压抽吸时易出现渗血。但因渗血缓慢，对咽喉部刺激小，患者未醒来，故入院前未出现呕血。在一夜的睡眠中，患者反复出现呼吸暂停发作，导致咽部黏膜损伤处在上述机制的作用下反复缓慢渗血，故患者晨起时解黑色糊状便。白天患者无入睡，不会产生呼吸暂停，咽腔负压小，不会对咽部损伤黏膜产生强大的抽吸，黏膜损伤处出血很少或不出血，故白天其他时间患者没有出现解黑便。患者入院时出现的唯一1次呕血是于睡眠中醒来之时，可能是由于睡眠中呼吸暂停发生时，强大的咽腔负压抽吸黏膜损伤处导致黏膜损伤处出现较大量的出血，刺激患者的咽喉部神经，导致患者醒来并出现呕血。
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