患者,老年女性,左主干严重且不稳定病变;
近期有消化道出血史;
术后应用替格瑞洛后再次出现消化道出血;
如何应对?
病例提供者:尚云鹏 浙江大学医学院附属第一医院
患者,女,81岁。主诉:心肺复苏后1天。
现病史
1天前患者在临安市人民医院出现心情焦虑、烦躁不安,无呕吐,出现胸闷气促,无咯血,无胸痛,无咯粉红色泡沫样痰,随后出现意识不清,呼之不应,呼吸心跳停止,立即予胸外按压及通气等处理,约5分钟后患者恢复窦性心律,可及脉搏,但仍处于意识不清,后转入ICU治疗。
既往史
患者于入院前20余天感冒后出现咳嗽、咳痰,伴胸闷。当地医院予以抗感染、抗血小板聚集、厄贝沙坦控制血压等处理,症状缓解。
17天前患者于住院期间解黑便数次,14天前在内镜中心等待检查时,出现呼吸费力,口唇发绀,意识模糊,考虑存在急性心功能不全,予以辅助通气、速尿及西地兰针等处理。1天后拔除气管插管,再次转回呼吸科病房,患者呼吸困难及胸闷气促等症状均缓解,无发热,无咯血,无胸痛。
辅助检查
(2016-12-08)TnI:1.058 ng/ml,Ck-MB:35.2 U/L。
(2016-12-21) TnI:1.607 ng/ml,Ck-MB:36.9U/L,谷草转氨酶:16 U/L,乳酸脱氢酶:285 U/L,磷酸肌酸激酶:34 U/L,肌酸激酶同工酶:8 U/L,羟丁酸脱氢酶:242 U/L。
(2016-12-02) 心电图:窦性心律,左室高电压。
(2016-12-8) 胸部CT:1、两侧支气管病变并两下肺轻度感染;两上肺小肺大泡;2、两上肺少量纤维增殖灶考虑;3、卧位心影稍增大,主动脉及冠脉钙化;4、两肺胸腔积液。
诊断
1、呼吸心跳骤停原因待查(ACS?心律失常?肺梗塞?);2、CPR后;3、高血压病3级,极高危组,高血压性心脏病,心功能Ⅲ级;4、消化道出血。
风险评估
Grace评分:196.7。
Crusade评分:73,极高危。
术前用药
1、拜阿司匹林 100 mg,qd;2、替格瑞洛 90 mg,bid;3、泮托拉唑 40 mg,qd;4、厄贝沙坦 150 mg,qd。
冠脉造影
主要 PCI 过程
与家属商议后决定处理左主干病变。经鞘送6F EBU.3.5指引导管至左冠口,循导管分别送SION、Runthrough导丝至左回旋支及左前降支远段,循左前降支导丝送Resolute 3.0×30 mm药物支架至左主干-前降支近段病变处,以12 atm×10 s扩张1次,释放支架,撤出支架球囊。
循前降支导丝送Quantum Maverick 4.5×12 mm球囊至支架内,以15-18 atm压力扩张支架近段3次,撤出球囊。循前降支导丝送Quantum Maverick 3.5×15 mm球囊至支架内,以16-20 atm×10 s扩张支架中远段4次,撤出球囊。
循前降支导丝送Opticross超声导管至左前降支中段,行左主干-前降支IVUS检查提示支架膨胀完全。重复造影示左主干-左前降支支架完全打开,TIMI血流3级。
术后用药情况及随访
(2016-12-23)替格瑞洛 90 mg Bid,粪隐血:( )。
(2016-12-27)粪隐血:( );(2016-12-30)粪隐血:(3 ).
停用阿司匹林和替格瑞洛,予以艾司奥美拉唑钠针(40 mg),氯吡格雷(75 mg),生长抑素针(3 mg),去甲肾上腺素针(2 mg,口服)以及凝血酶(5000 U)处理。
随访3个月,患者无明显不适,无胸闷气急,大便成形,色黄。继续单用氯吡格雷75 mg,厄贝沙坦 150 mg,倍他乐克缓释片 47.5 mg qd。
临床思辨
该患者缺血风险极高,左主干严重且不稳定病变,心源性猝死风险高。CPR后,肌钙蛋白升高,随时有生命危险,属于必须紧急处理的病变。
但患者同时有近期消化道出血史,与PCI之间存在矛盾。综合两者危险,优先处理左主干病变,行PCI支架植入术。
但数日后又出现消化道出血,经积极支持、对症局部止血处理及严密监测下调整抗凝、抗血小板药物后出血得到控制。
其后单用氯吡格雷预防支架内血栓形成,随访期间没有出现缺血事件,说明在良好的手术结果前提下,在出血风险高、不得已的情况下,单用氯吡格雷预防支架内血栓是一种可能有效的选择。
用药小贴士
新型口服抗血小板药物,无需经肝脏转化,直接作用于P2Y12受体,可强效抑制血小板聚集和活化,指南已将其作为AMI PCI的I类推荐。
但是,其在良好的抗血小板作用的同时,出血概率相应增加。
老年患者存在肝、肾功能减退,药物代谢缓慢,胃黏膜萎缩、损伤和防御功能减退,这些都是导致消化道出血风险增加的因素。因此,遵循指南的同时,要关注这部分患者的出血风险。
2016年12月,发表于《中华老年心血管病杂志》的临床研究显示,相较氯吡格雷组,老年ACS患者PCI术后使用替格瑞洛,其发生消化道出血的比例明显升高(P=0.038)。Logistic回归分析显示,应用替格瑞洛是老年患者住院期间出现消化道出血的独立危险因素(P=0.018)。
参考文献
高玉龙,王春梅,陶英. 影响老年患者急诊冠状动脉介入术后消化道出血的因素分析. 《中华老年心血管病杂志》,2016, 18(12):1259-1261.
联系客服