应激性溃疡：这个隐形杀手需警惕

应激性溃疡（SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，导致原有疾病加重或恶化。因此，预防 SU 是救治危重症患者不可忽视的环节。

 

应激源和危险因素

1、常见应激源

• 严重颅脑、颈脊髓外伤（又称 Cushing 溃疡）

• 严重烧伤，烧伤面积 >30% （又称 Curling 溃疡）

• 严重创伤、多发伤

• 各种困难、复杂的手术

• 脓毒症

• 多脏器功能障碍综合征 （MODS）

• 休克、心、肺、脑复苏后

• 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等

• 心脑血管意外等

2、危险因素

在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加 SU 并发出血的风险：

• 机械通气超过 48h

• 凝血机制障碍

• 原有消化道溃疡或出血病史

• 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药

• 急性肾功能衰竭

• 急性肝功能衰竭

• 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）

• 器官移植等

临床表现

1、临床特征

（1）原发病的程度越重，SU 的发生率越高，病死率也越高。

（2）患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克的症状。

对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低 ≥ 20 g/L，应考虑有 SU 伴出血的可能。

（3）SU 发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。

（4）SU 的发生大多集中在原发疾病发生的 3～5d 内，少数可发生在 2 周左右。

2、内镜特征

 

SU 在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。

 

（1）病变以胃底、胃体部最多，也可见于胃窦、食管、十二指肠及空肠。

（2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点、出血斑或斑片状血痂，溃疡深度可至黏膜下层、固有肌层，甚至达浆膜层。

诊断

有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后 2 周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常，即可拟诊 SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即可确诊 SU。

药物预防

SU 关键在于预防，对合并有危险因素的危重症患者应作为预防的重点。

1

药物预防 SU 的指征

具有以下一项高危情况者应使用预防药物：

机械通气超过 48h

凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）>1.5，血小板 <50×10^9/L 或部分凝血酶原时间 > 正常值 2 倍]

原有消化道溃疡或出血病史

严重颅脑、颈脊髓外伤

严重烧伤（烧伤面积 >30%）

严重创伤、多发伤

各种困难、复杂的手术

急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭

ARDS

休克或持续低血压

脓毒症

心脑血管意外

严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等

若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：

ICU 住院时间 > 1 周

粪便隐血持续时间 > 3 d

大剂量使用糖皮质激素（剂量 > 氢化可的松 250 mg/d）

合并使用非甾体类抗炎药

2

预防 SU 的药物选择

临床常用的预防SU的药物包括：质子泵抑制剂（PPI）、组胺-2 受体拮抗剂（H2RA）、抗酸药、胃黏膜保护剂等。

1、抑酸药：

• 术前预防：对拟做重大手术的患者，估计术后有并发 SU 可能者，可在手术前开始应用口服 PPI 或 H2RA 以提高胃内 pH 值。

  
  

• 对严重创伤、高危人群的预防：PPI 比 H2RA 更能持续稳定的升高胃内 pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于 H2RA，PPI 是预防 SU 的首选药物。

  
  

• 推荐在原发病发生后以标准剂量 PPI 静脉滴注，12 h 一次，至少连续 3 d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。

  
  

2、抗酸药：

氢氧化铝、铝碳酸镁、5% 碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内 pH 值升高。但其降低 SU 相关出血风险的效果不及 PPI 和 H2RA 针剂。

3、黏膜保护剂：

可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃内 pH 值。其降低 SU 相关出血风险的效果也不及 PPI 或 H2RA 针剂。

3

预防 SU 的策略和措施

1、积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源：

抗感染、抗休克，纠正低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。对原有溃疡病史者，在重大手术前可进行胃镜检查，以明确是否合并溃疡。

2、加强胃肠道监护：

可插入胃管，定期定时监测胃液 pH 值，必要时进行 24h 胃内 pH 监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。

3、应尽早肠内营养：

数项观察性临床研究发现，早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物刺激还有助于维持胃肠黏膜的完整性，以及增强黏膜屏障功能，可能对预防 SU 有重要作用。

并发出血的治疗

一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状及体征，提示 SU 已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施治疗 SU。

1、立即补液，维持正常的血液循环，必要时输血。

2、迅速提高胃内pH值，使之 ≥ 6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。

• 可选用 PPI 或 H2RA 抑酸治疗，但首选 PPI 针剂
  
  

• 胃内注入抗酸药

3、对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他纠正凝血机制障碍的药物。

4、药物治疗后，仍不能控制病情者，若条件许可，应立即进行紧急内镜检查，以明确诊断，并进行内镜下止血治疗。

5、经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术治疗。

6、在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用 PPI，疗程为 4～6 周。