急性肺栓塞诊疗要点，一文掌握

静脉血栓栓塞症（VTE）在临床上表现为深静脉血栓（DVT）或肺栓塞，是仅次于急性心肌梗死和卒中的全球第三常见的急性心血管综合征。肺栓塞的年发病率为39~115/10万。研究表明，肺栓塞年发病率呈上升趋势。在中国，肺栓塞的30天全因死亡率约在4.9%~6.6%。以下是今年欧洲心脏病学会（ESC）最新肺栓塞管理指南的更新要点。

一. 急性肺栓塞的易患因素分级

1. 强易患因素（OR＞10）

2. 中等易患因素（OR2~9）

3. 弱易患因素（OR＜2）

二. 指南新增及更新重点

1. 血流动力学不稳定和高危肺栓塞

血流动力学不稳定及高危肺栓塞的定义，如下图所示。

2. 高危肺栓塞诊断

指南更新高危肺栓塞诊断流程，如下图所示。

3. 无血流动力学障碍的肺栓塞诊断

指南更新无血流动力学障碍肺栓塞的诊断流程，如下图所示。

4. 修订的日内瓦肺栓塞临床预测评分

指南修订后的肺栓塞临床预测评分，如下图所示。

三. 肺栓塞指南新增推荐

1. 肺栓塞诊断

指南新增肺栓塞诊断推荐，如下图所示。

2. D-二聚体检查

  指南新增D-二聚体检查推荐，如下图所示。

3. 肺动脉CT血管造影（CTPA）

 指南新增CTPA 推荐，如下图所示。

4. 通气与血流灌注比值（V/Q）检查

指南新增V/Q检查推荐，如下图所示。

四. 指南新增危险评估推荐

1. 危险评估

指南新增肺栓塞危险评估推荐，如下图所示。

2. 肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI 评分

指南推荐使用PESI 评分，如下图所示。

3. 基于早期死亡风险的肺栓塞分层

指南新增肺栓塞早期死亡风险分层，如下图所示。

五. 急性肺栓塞经风险调整治疗策略

肺栓塞经风险调整的治疗流程图。

（一）指南新增推荐治疗

1. 肺栓塞急性期治疗新增推荐

2. 高危肺栓塞急性期治疗新增推荐

（二）急性期治疗

1. 血流动力学和呼吸支持

（1）氧气和通气；

（2）急性右室衰竭药物治疗；

（3）机械循环支持和氧合，心脏骤停的高级生命支持：

·  ECMO的使用与较高的并发症发生率相关，即使使用时间很短。目前，单独使用ECMO联合抗凝仍存在争议；

·  如果心脏骤停可能由急性肺栓塞引起，应遵循指南进行生命支持。在仍有可能获得良好结果的情况下，必须尽早治疗急性肺栓塞。

2. 起始抗凝

（1）药物注射抗凝

·  对于临床肺栓塞概率高或中等的患者，应在等待诊断试验结果时开始抗凝治疗，通常是皮下注射经体重计算的的低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠或普通肝素。lll期临床试验已证明单独使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（新型口服抗凝药，NOAC）非劣效（如大剂量阿哌沙班7天或利伐沙班3周）。

·  在肺栓塞治疗中，LMWH 和磺达肝癸钠是首选的起始抗凝药物，因为它们诱发大出血和血小板减少的风险较低。

·  使用LMWH 和磺达肝癸钠不需要常规监测活化部分凝血活酶时间（APTT）。目前，普通肝素的应用主要局限于明显的血流动力学不稳定或即将发生血流动力学不稳定的患者，这些患者需要进行再灌注治疗。普通肝素也被推荐用于严重肾功能损害或严重肥胖的患者。如果肌酐清除率15~30 ml/min的患者使用LMWH，则应采用合适的剂量，用药量根据特异性凝血酶原（APT）进行调整。

（2）NOAC

·  NOAC无需实验室监测即可按固定剂量给予。与维生素K拮抗剂（VKA）相比，与其他药物同时合用时，相互作用更少。

·  与接受VKA治疗的患者相比，接受NOAC治疗的患者发生严重出血的概率较低（RR 0.38，95%CI 0.23~0.62）；与VKA相比，NOAC尤其显著降低颅内出血（RR 0.37，95%CI 0.21~0.68）和致死性出血风险（RR 0.36，95%Cl 0.15~0.87）。

（3）VKA

·  当VKA与肝素同时使用，直到INR连续2天在2.0~3.0。华法林可在较年轻（如年龄<60岁）或健康患者中以10 mg的剂量使用，在老年患者中以5 mg的剂量使用。每日剂量根据INR进行调整，目标为INR水平2.0~3.0。

3. 再灌注治疗

（1）系统性溶栓

·  与单纯普通肝素治疗相比，溶栓治疗可更快地改善肺栓塞患者的肺阻塞、肺泡蛋白沉着症（PAP）和肺血管阻力（PVR），改善右室扩张，最好在48小时内开始治疗，但对于发病6~14天的患者，溶栓仍然是有用的。大约8%的高危肺栓塞患者溶栓失败；

·  不限于高危肺栓塞患者（主要定义为心源性休克）的溶栓试验的荟萃分析表明，溶栓治疗的死亡率和复发性肺栓塞的显著降低。严重出血率为9.9%，颅内出血率为1.7%。

（2）经皮导管治疗、外科手术取栓

·  经皮导管治疗的临床资料较少，适用于溶栓失败或有溶栓禁忌证者；

·  在高危以及部分中危的肺栓塞患者中，无论是否有心脏骤停，手术效果良好；

·  对肺栓塞患者，手术治疗和溶栓一样安全，且手术患者卒中风险低。

4. 多学科肺栓塞小组

鼓励建立肺栓塞反应小组（PERT），PERT汇集来自不同学科的专家团队，例如心脏病学、呼吸病学、血管病学、麻醉学/重症监护、心胸外科和（介入）放射学。

5. 下腔静脉滤器

使用下腔静脉滤器的目的是阻止静脉血栓进入肺循环。目前使用的大多数器材是经皮的，可以短期取出或长期放置。适应证包括静脉血栓栓塞和存在抗凝治疗的禁忌、尽管有效抗凝治疗但肺栓塞仍复发，以及静脉血栓栓塞高危患者的初级预防。

肺栓塞治疗新增指南推荐。

6. 新增溶栓方案

指南新增肺栓塞药物溶栓剂量及禁忌证，如下图所示。

7. 慢性/延长治疗的新增建议

指南新增有/无肿瘤的肺栓塞患者慢性治疗的预防推荐，如下图所示。

（三）妊娠期间和产后6周内疑似肺栓塞诊断

妊娠期间和产后6周内肺栓塞诊断检查流程，如下图所示。

（四）肺栓塞后护理和长期后遗症

指南新增肺栓塞护理的新推荐，如下图所示。

（五）肺栓塞长期后遗症的随访策略和诊断

指南提出肺栓塞长期后遗症的随访策略和诊断流程，如下图所示。

参考资料

刘巍. 急性肺栓塞的治疗指南. 长城会2019.