心房颤动（AF）患者的卒中和全身性血栓栓塞风险显著增加，并发症发生率和死亡率亦显著增加。AF可使卒中风险增加5倍，AF所致的缺血性卒中发生风险可从50~59岁人群的4.6%，增加至80~89岁人群的20.2%。与非AF所致卒中相比，AF所致卒中患者的死亡率更高、残疾率更高、住院时间更长，功能转归更差，出院率更低。给予抗血栓治疗可显著降低AF所致卒中的发生率，血栓栓塞预防策略包括服用维生素K拮抗剂（VKA，如华法林）和非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）。主要指南均强调了口服抗凝药（OAC）对AF患者卒中预防的作用。近期JAMA上的一篇综述概述了非瓣膜性AF患者卒中预防的进展，主要内容包括AF患者发生卒中和出血的危险因素、危险分层工具，以及口服抗凝药的净临床获益，总结了不同指南中AF患者卒中预防建议，阐述了特殊人群的特殊考虑，对临床医师具有重要的指导意义。
卒中的危险因素
AF可通过以下三种机制引发卒中：① 左心房血流停滞致血流异常；② 结构性心脏病和血管疾病；③ 凝血和纤维蛋白溶解异常。早在20年前，研究发现导致卒中的最常见危险因素包括心力衰竭、高血压、糖尿病、高龄和既往卒中。AF卒中工作组的报告指出，卒中的最强独立危险因素为既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、高龄、高血压或糖尿病。结果不太一致的卒中危险因素包括女性、心力衰竭和冠状动脉疾病。其他系统评价证实，女性和血管疾病为卒中的危险因素。
危险分层工具
（此处内容略，具体请见全文）
出血的危险因素
除外评估卒中发生风险，评估AF患者的出血风险也很重要，对需要采取血栓栓塞预防策略的患者尤为如此。目前3个出血风险分层工具已得以验证：HEMORR2HAGES、HAS-BLED和ATRIA。HAS-BLED评分能够预测颅内出血风险、桥接抗凝治疗和经皮冠状动脉介入治疗期间的出血风险。
（此处内容略，具体请见全文）
OAC的净临床获益
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AF治疗相关指南
在2006 ACC/AHA/ESC指南中，根据CHADS2评分将患者分层为低危、中危和高危患者，对于低危患者，建议服用阿司匹林；对于中危患者，建议服用阿司匹林和华法林；对于高危患者，建议服用华法林。
2010年和2012年ESC更新指南强调，首先应鉴别不需接受任何抗凝治疗的低危患者（年龄<65岁的单纯AF患者，包括女性）。对于合并至少1个卒中危险因素的患者，可给予OAC，首选NOAC。若服用VKA，建议使TTR达到70%。若患者拒绝接受任何形式的OAC，可考虑给予阿司匹林-氯吡格雷双联抗血小板治疗（若出血风险不过高）或阿司匹林单药治疗。建议根据HAS-BLED评分评估出血风险（见表2）。
2012年美国胸内科医师学会（ACCP）指南指出，对于CHADS2评分≥1的患者，建议给予OAC；对于CHADS2评分为0的患者，需考虑是否存在非CHADS2危险因素，包括年龄介于65~74岁、女性、血管疾病，如患者存在多个非CHADS2危险因素，建议给予OAC治疗。
在2014年AHA/ACC/HRS指南中，根据CHA2DS2-VASc评分对卒中风险进行分层。对于CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，建议给予OAC治疗；对于CHA2DS2-VASc评分为0的患者，建议不给予治疗；对于CHA2DS2-VASc评分为1的患者，建议为“无需治疗、阿司匹林或OAC”。
2014年NICE指南基于系统评价、证据评估和成本效益。NICE指南建议，根据CHA2DS2-VASc 和HAS-BLED评分评估卒中和出血风险。建议鉴别不需接受任何抗凝治疗的低危患者。对于CHA2DS2-VASc评分≥2的患者，可给予OAC治疗；对于CHA2DS2-VASc评分为1的男性患者，可考虑给予OAC治疗。该指南明确指出，阿司匹林疗效差、安全性差、成本效益低，不应用于AF患者卒中的预防。
2014年加拿大心血管学会（CCS）指南提出采用一种简单、基于流程的方法对卒中风险进行分层。第一步，鉴别需要接受OAC治疗的年龄≥65岁患者。第二步，鉴别有CHADS2危险因素、需要接受OAC治疗的65岁以下患者。第三步，鉴别CHADS2评分为0、合并动脉疾病（如冠状动脉、主动脉或外周动脉疾病）的65岁以下患者，对于这类患者，建议给予阿司匹林单药治疗。最后，对于无CHADS2危险因素和血管疾病的65岁以下患者，建议不给予抗血栓治疗。
尽管不同指南提出的治疗方案不同，但卒中危险分层和治疗方案已被显著简化。首先，鉴别不需任何抗血栓治疗的低危患者，低危患者包括无卒中危险因素的65岁以下患者（对于男性和女性，CHA2DS2-VASc评分分别为0和1）。其次，对于合并至少1个卒中危险因素的患者，可给予OAC治疗（见图）。这类患者包括CHA2DS2-VASc评分为1的男性患者和CHA2DS2-VASc评分≥2的所有患者。
表2.指南建议总结（略）
图. 心房颤动患者卒中预防抗凝方案
特殊考虑
慢性肾损伤
合并肾损伤AF患者发生卒中、心肌梗死和严重出血的风险增高。约20%的AF患者在2年内肾功能显著下降。所有NOAC在某种程度上均经肾脏排泄（达比加群最高，该药也可经血液透析清除）。初始观察性研究显示，华法林预防卒中的作用被严重出血高发生率所抵消。瑞典最近一项AF队列研究显示，平衡减少卒中风险与出血危险后，华法林仍可产生正净临床获益。
急性冠状动脉综合征与经皮冠状动脉介入治疗
一些AF患者可发生急性冠状动脉综合征（ACS），需要接受经皮冠状动脉介入治疗。这类患者的管理非常复杂，必须接受OAC加抗血小板治疗。欧洲共识建议，上述患者初始阶段可接受三联治疗（OAC、阿司匹林、氯吡格雷），随后接受OAC加一种抗血小板药（首选氯吡格雷），1年后，患者可仅接受OAC治疗。对于血栓栓塞发生风险低、出血风险高的患者，可服用OAC加氯吡格雷替代初始三联治疗。共识中提及的OAC指NOAC和VKA（TTR>70%）。还可首选第3代药物洗脱支架，随着支架技术的进步，额外双联抗血小板治疗时间可能缩短。
桥接抗凝治疗
桥接抗凝治疗指停用长效口服抗凝药期间服用短效抗凝药，如低分子量肝素。桥接治疗通常用于围术期操作，可增加出血和不良事件发生率。观察性研究数据不支持常规应用桥接治疗，但对于一些高危人群（如人工机械心脏瓣膜置换术），可考虑桥接治疗，因此，进行危险分层非常重要。
左心耳封堵术
心脏复律
患者价值观及偏好
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AF患者卒中预防十大要点
Aman Chugh 教授对JAMA上发表的心房颤动患者卒中的预防综述进行了解读，总结了AF患者卒中预防10大要点，具体内容如下：
1. CHA2DS2-VASc危险分层工具尤其有助于鉴别AF相关卒中或血栓栓塞（<1%/年）低危患者。
2. 卒中或血栓栓塞低危患者指无卒中其他危险因素的65岁以下患者（男性，CHA2DS2-VASc评分=0；女性，CHA2DS2-VASc评分=1）。
3. 根据CHA2DS2-VASc评分，对于合并至少1个卒中危险因素的患者，可给予OAC治疗，如NOAC。
4. 若考虑肾脏疾病，不能提高CHA2DS2-VASc评分预测卒中风险的准确性。
5. 摔倒史并非服用OAC华法林或NOAC的绝对禁忌证。
6. 对于有应用OAC进行一级或二级预防适应证的患者，服用华法林或NOAC分别可使卒中风险降低2.7%/年（需治疗人数，37）或8.4%/年（需治疗人数，12）。
7. 服用OAC与阿司匹林患者的严重出血和颅内出血风险相似。
8. NICE指南指出，阿司匹林单药治疗不应用于AF患者卒中的预防。
9. 欧洲共识建议，对于植入冠状动脉支架的AF患者，初始阶段可采用三联治疗（OAC、阿司匹林、氯吡格雷），随后可服用双联治疗（OAC 联合阿司匹林或氯吡格雷），1 年后，仅服用OAC。
10. 对于不适于长期接受抗凝治疗的卒中高危患者，左心耳封堵术为一个治疗选择。
结论
AF患者卒中的预防已取得了显著进步，卒中预防为AF管理的基石。首先可根据CHA2DS2-VASc评分识别低危患者；对于合并至少1个卒中危险因素的患者，可采取有效的血栓预防策略（应用OAC）。阿司匹林不应被用于AF患者的卒中预防。采用上述方法，可改善AF患者的转归，并减轻AF所致卒中的负担。
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