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肩部解剖
01 肩部解剖 全面的肩部解剖知识为临床检查关键。 肩部主要解剖标志：锁骨、肩峰、肩锁关节、肱骨、肩峰下间隙、肩袖肌群、三角肌和肱二头肌肌腱。
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病史
询问患者：疼痛是从什么时候开始的
哪些因素使它加重或缓解
是否放射到周围
是否有相关症状
是否出现在创伤以后或重复使用以后
过头动作(如抬起物品或伸取物品)是否加重
休息、运动或服用药物后是否减轻
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肩部评估
1、 观察
暴露肩部，分三个方向观察：前面观、后面观、侧面观。
皮肤：瘀斑、皮疹以及是否发红，这些暗示着蜂窝织炎的存在。
疤痕：提示先前的创伤或手术。
肌肉萎缩：可能由肩袖肌群的长期撕裂或神经损伤导致。
肩锁关节：锁骨上抬可能提示肩锁关节扭伤或脱位。
2、 触诊
a．胸锁关节：压痛、畸形或活动度（附属运动），与健侧对比。
b．锁骨：从近端移动到远端，并且注意触诊肩锁关节与肩锁韧带。急性压痛提示肩锁关节扭伤或脱位。肩锁关节慢性疼痛、压痛的病史提示骨关节炎。
c．肩峰和肩峰下间隙：此处压痛提示肩峰下撞击或冈上肌肌腱损伤。
d．肱二头肌腱和二头肌沟中的肌肉：压痛提示肱二头肌肌腱炎。肱二头肌肌腱炎的患者，可能在触诊双肩时都有压痛，患肩更加明显。
触诊时注意健侧与患侧的不同之处。
3、 ROM
评估屈曲、外展、外旋和内旋活动度。如果病人具有完全的主动活动度，则不需要评估被动活动度。如果病人活动度受限，测量时代偿动作需要被避免。
所有平面的主被动活动度的丢失，特别是外旋，是关节囊粘连的特征，但也可能存在盂肱关节炎。
主动肩外展60°~100°之间的疼痛提示肩袖损伤。此角度主动和被动肩外展的疼痛提示肩峰下滑囊炎。
4、 肩袖检查
肩袖肌包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。
冈上肌：作用为外展肩关节。使用empty-can test来测试其功能。患肩与健肩对比的无力，提示冈上肌损伤，可能是过度使用、肌腱炎或撕裂造成的。
冈下肌和小圆肌：作用为外旋肩关节。使用抗阻外旋来测试这些肌肉的功能。患肩的无力或疼痛提示冈下肌或小圆肌肌腱撕裂。
肩胛下肌：作用为内旋肩关节。使用lift-off test测试此肌肉功能。无法上抬提示肩胛下肌撕裂或者肌腱炎。
5、 肩峰下滑囊炎与撞击的检查
肩峰下滑囊炎可导致疼痛与活动度受限，特别是在过头动作的时候。
Hawkins–Kennedy test与Neer’s test阳性:提示肩峰下滑囊炎。
Hawkins–Kennedy test
Neer’s test
6、 肩锁关节检查
The cross-body adduction test（crossover test）：肩锁关节处疼痛提示肩锁关节损伤、脱位或骨关节炎。
全面的肩部解剖知识为临床检查关键。
肩部主要解剖标志：锁骨、肩峰、肩锁关节、肱骨、肩峰下间隙、肩袖肌群、三角肌和肱二头肌肌腱。
7、 不稳的检查
“恐惧试验”,引起不稳或恐惧，提示肩前部不稳。
“复位测试”阳性验证了肩前部不稳。
进行测试应轻柔，并且限制施加的压力，确保施力不会使肩关节移位。
8、 肱二头肌的检查
肱二头肌的作用为屈肩屈肘、外旋前臂。长头腱炎可能导致肩前部疼痛。
Speed 's test与Yergason's test阳性，提示肱二头肌腱炎。
Speed 's test
Yergason's test
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常见肩部疾患
1、撞击综合症
肩袖肌腱、肩峰下滑囊和其他软组织的肩峰下撞击是肩部疼痛最常见的原因。重复的过头动作经常引起这种损伤。
评估：肩关节ROM、Neer’s test和Hawkins–Kennedy test。
2、肩袖损伤
评估：冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四条肌腱。
3、骨关节炎
盂肱关节炎是由于关节窝的透明软骨、肱骨头和上盂唇磨损造成的。肩部脱位、骨折或肩袖撕裂病史的患者会增加患盂肱关节炎的风险。
特征表现：日渐糟糕的主被动活动的疼痛。
评估：ROM。
4、粘连性囊炎
粘连性囊炎，也叫冻结肩，典型表现为肩部疼痛、僵硬与盂肱关节活动度的丧失。任何造成肩部功能减弱的损伤（例如肩袖肌腱炎、骨折）都会逐渐使关节囊粘连。悬吊带的使用和运动的缺乏也可以导致这种情况的发生。
评估：a、主被动活动度，特别是外旋。疼痛与外旋受限一个强大的提示。
b、x线片
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肩部评估难点
1、同时地、完整地进行双肩视诊是很重要的。一个全面的视诊必须确保畸形和不对称没有被忽视。
2、考虑肩部疼痛涉及颈部疼痛的可能性。例如，若非进行颈椎评估和神经检查，存在肩痛的颈椎神经根病的患者，其颈椎神经根病就不会被诊断出来。颈椎源性疼痛通常局限在一侧脖子和斜方肌，然而来源于肩关节或肩袖的疼痛，通常局限在更低的三角肌和上臂处。
3、主动活动度受限必定评估被动活动度。假如活动度没有进行完整的评估，肩关节脱位和关节囊粘连等情况会被漏诊。
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治疗
肩部疼痛的治疗是多因子的。
一般治疗方法：休息和避免加重疼痛的活动，抗炎药物使用，物理治疗和糖皮质激素治疗。
少数进行手术治疗。
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总结
评估肩部疼痛需要获取完整的病史和进行完整的物理检查，并且为了证实诊断，获取x线片、MRI或超声图像是有必要的。
译：俞陈雨
上海市阳光康复中心
骨与关节康复科
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