【学伤寒】条文第208条

编者按

从条文174条开始的《伤寒论》条文解释将来源于《伤寒论译释》第四版的注释。

条文第208条，阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

【提要】论表里证的辨别与大小承气汤的运用。

【浅释】本条主要说明三个问题。

1、表证已解，燥结程度严重的，治宜大承气汤峻攻。脉迟一般主寒，但本证因肠中燥屎阻结，气血阻滞，亦可出现迟脉，然必迟而有力，不仅不属于寒，而且是燥实重证。汗出不恶寒，乃表证全罢；肠府壅滞，外则影响经脉，所以身重，内则阻窒气机，所以腹满短气而喘。午后申酉时间，为阳明经气当旺，所以于此时发作潮热，从而断定证属里实，治宜下法。如果同时见到手足濈然汗出，则为肠中燥屎已成，必须用大承气汤。

2、表证未解，里实尚轻，禁用攻下。汗出多，微发热恶寒，为表证未罢；其热不潮，为里实尚轻，所以说不可与承气汤。

3、虽然气滞腹满，甚至大满不通，但是其热不潮，表明燥结的程度尚不太甚，只可用小承气汤以和胃气，不可峻攻，以避免大泄下损伤胃气。

这种全面审察病机的动态分析方法与随证论治选方的原则和规律，极有指导意义，值得深入研究。

【大承气汤方】

大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。

【小承气汤方】

大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚大者（炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

【三承气汤应用比较】

关于三承气汤的应用，要在据里实程度的轻重与证势的缓急来选择决定。成无己主张大热结实者，与大承气汤，小热微结者，与小承气汤。

尤在泾谓：“盖以硝、黄之润下，而益以枳、朴之推逐，则其力颇猛，故曰大；其无芒硝，而但有枳、朴者，则下趋之势缓，故曰小；其取枳、朴之苦、辛，而加甘草之甘缓，则其力尤缓，但取和调胃气，使归于平而已，故曰调胃。”

【三承气汤适应症】

大承气汤 - 痞满燥实坚

小承气汤 - 痞满实

调胃承气汤 - 燥实坚

来源：《伤寒论译释》第四版， 南京中医药大学编著，上海科学技术出版社出版。