胃食管反流病(GERD)是消化系统中的常见病和难治性疾病之一,其发病率高,严重影响患者的生活质量。GERD临床表现多样,最常见的典型症状为烧心和反酸,同时多伴有胃胀、嗳气、咽喉不适、慢性咳嗽等不典型症状。西医学主要采取抑酸、增强食管动力、保护胃黏膜等对症治疗,但存在着药物副作用、不能根治、复发率高等问题。中医学根据其主要症状及病位病机特点,将GERD归属于“吐酸”“食管瘅”等范畴。对药是两味药物的特殊配伍形式,或协同为用增强疗效,或消其副作用各取专长,或相互为用产生特殊效果。导师刘启泉教授提出GERD病机关键是“气”与“热”,强调“气”贯穿于GERD发病及治疗的始终,治疗时重视对药作用,病证结合,宏微相参,执简驭繁,独具匠心,每获佳效。刘师临证谴方用药,有些取材于古方,有些源于现代药理研究,还有对自己经验的总结,常常针对GERD病机关键,以中药四气五味、升降沉浮、归经等药性理论为基础,或相制配对,或相助配对,或动静、寒温、气血、升降配对,颇具特色。笔者有幸侍诊于侧,现将导师治疗GERD的常用对药经验总结如下,以飨同道。1 常用对药配伍: 《四圣心源》言: “胃逆则肺金不降, 浊气郁塞而不纳”。GERD患者胃气上逆,致肺气失司,失于宣降,“肺苦气上逆”,可出现咳嗽或半夜呛咳等症,有时咳嗽可以是GERD唯一症状。有研究显示,GERD在慢性咳嗽中发病率约为5%~41% 。僵蚕得清化之气,僵而不腐,具有祛风清热、化痰散结、通络止痛之功效;乌梅味酸而涩,功擅敛肺止咳、和胃生津,清代贾九如将乌梅列为肺药,入肺治久嗽。《伤寒论》第328条载“厥阴病,欲解时,从丑至卯上”,GERD夜间咳嗽常出现在凌晨1:00-7:00时,与“厥阴病,欲解时”的时间相合,又乌梅丸是厥阴病之主方,而乌梅为乌梅丸之主药,在治疗中起着主导作用。同时现代药理研究表明,乌梅具有镇咳、抗过敏的作用。二药皆入肺经,僵蚕以祛风散结为主,乌梅以敛肺止咳为要,以僵蚕之辛散,制乌梅之酸敛,一散一敛,相互制约,相互为用,对于GERD伴有夜间咳嗽者尤为适宜。 GERD食管外表现多样,其中咽喉炎是常发的GERD食管外症状之一。咽喉为肺胃之外候,火热邪气循经犯咽,挟热上逆,可致咽痒、咽干、咽痛、食管烧灼感等症状。刘师在临证中,逢GERD患者合并咽喉食管症状,常司咽喉食管病变揣肺胃之证,喜用冬凌草、威灵仙配伍治疗。冬凌草,味苦,性微寒,擅清热解毒、利咽止痛,为治疗咽喉食管病之要药。现代药理研究表明,冬凌草甲素对食管上皮增生有抑制作用,可改善食管黏膜病变。威灵仙辛散性温,走而不守,具通经达络、行气化滞、宣通食管之功。现代药理研究表明,其有效成分可松弛食管平滑肌,增强食管运动的功能。二药相伍,以冬凌草为主,威灵仙为佐,一清一温,以清为主,使寒而不遏,清温并用,辛开苦降,一长于清气分之热,一善于行血分之滞。既可除蕴积咽喉之热毒,又可防辛散温燥耗血之弊,互制其短,而展其长,使咽喉食管症状消解于无形,清利咽喉、宣通食管之力增强。 现代生活节奏快,人们精神压力大,加上生活不规律,易致七情过激,烦躁易怒,肝失疏泄,气壅而滞,出现吐酸、嗳气、胸胁胀满、善太息等症状。正如《临证指南医案》有云:“情志之郁,由于隐情曲意不伸,故气之升降开阖枢机不利”。紫苏叶辛温发散,芳香和中,以叶入药,宣散之力增强;香附能走能守,不寒不热,不燥不散,专入肝经,长于条达肝气而疏郁结。《素问·举痛论篇》云: “善言古者,必有合于今”,刘师熟谙经旨,明其理法,临证善将古方化裁而用之。如将紫苏叶、香附配伍,苏叶走气分以散滞,香附入血分以化瘀,一气一血,气血双调,取香苏散之义,苏叶得香附之助,调畅气机之力益彰,香附借苏叶之升散,上行外达解郁之效甚妙,二药相合,疏肝气,利气滞,解郁结,畅情志,对于肝气郁滞GERD用之最宜。 《临证指南医案》有云: “因郁则气滞,气滞久则必化热。”若平素情志不畅,肝失疏泄,肝郁日久,郁而化热,横逆犯胃,可出现胸骨后烧灼感,口干口苦,胸胁胀痛,烦躁易怒,胃脘灼痛,溲赤便秘等肝胃郁热之象。临证重用苦寒之蒲公英,其尤善清肝胃之火,盖肝经郁火,若单用苦寒之品,恐凉遏难解。刘师深谙叶天士《临证指南医案》“微苦以清降,微辛以宣通”之意,少佐辛散温通之佛手,疏肝郁,降气逆,即可助蒲公英和胃降逆,又能制约大量蒲公英苦寒伤 胃之性,使泄火而无凉遏之痹。蒲公英常用剂量为30g,佛手为12g,两药相合,肝胃同治,苦降辛开,清温相宜,相反相成,使肝火得清,胃气得降,蒲公英之苦寒得佛手而不伤胃腑,佛手之辛散得蒲公英而不伤胃津,共奏疏肝理气、泄热降逆之功效,对于肝胃郁热之 胸胁胀痛诸证甚合。 积雪草,味苦辛,性寒,经冬不凋,质地阴柔,功善清热利湿、解毒消肿,现代药理研究表明,积雪草提取物具有修复黏膜、抗肿瘤的作用。香茶菜,味辛苦,性凉,归肝肾二经,长于清热解毒、活 血消肿,现代药理研究表明,香茶菜中的二萜类化合物具有明显的抗癌活性,对食管癌细胞株有明显的细胞毒效应。Barrett 食管是食管下段复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代,伴或不伴有肠上皮化生,其 中伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。刘师对于胃镜诊断为 Barrett食管或者食管黏膜粗糙者,常常宏微相参,善于结合现代药理研究成果,将积雪草和香茶菜配伍使用,因二者均为苦寒之品,有协同增效之用,可增强清热解毒、抗癌防变之功。 仙鹤草,味苦而涩,甘而润补, 不凉不热,主入血分,功专止血,兼能补虚,又可活血,一药三用。地锦草,味辛性平,亦入血分,具清热解毒、 凉血止血之功效,《本草汇言》载其“善通流血脉,专消解毒疮”。同时现代药理研究表明,地锦草和仙 鹤草提取物可有效提高血小板的黏附性和聚集性,加速血小板促凝物质的释放,从而达到止血的效果。仙鹤草专于补虚止血,地锦草长于凉血止血,两药相合,相互为用,一补一凉,清热而不伤正,止血而不留瘀,共 奏散瘀止血,收敛护膜之效。刘师对于胃镜下见食管 黏膜条索状充血、水肿、糜烂,甚至融合成片,出血、溃疡者,常将二者配伍使用。对于镜下出血糜烂明显者,刘师常将仙鹤草增至30g,以增强止血之力。若热象明显者,则加重地锦草用量,使热清血止。 《礼记·月令》载“土润溽暑”,夏令时节,雨多潮湿,湿热交蒸,相兼为患。GERD患者感受暑湿邪气,湿阻气郁,可见恶心呕吐,胸闷不舒,食欲不振,纳食不化等症状。荷梗味苦性平,中空体轻,长于水土之下,污秽之中,除具荷叶清热解暑,升发清阳之效外,更擅理气宽胸。苏梗辛温芳香,能升能降,善于开胸膈,调升降,理气滞,醒脾胃。刘师认为二者均 以中空梗茎入药,长于理气宽中,又气味清香,尤善化湿醒脾。二药相合,一药长于化暑湿,一药长于理滞气,相互为用,共奏清解暑湿、行气畅中、醒脾开胃、降逆止呕之效,对于GERD感受暑湿者尤为适宜。同时,刘师常根据暑邪湿热之盛衰添减药味及计量,若热象明显者,减苏梗用量,加芦根、白茅根清气凉血,使湿化热清,暑热水湿之邪从小便而去。 罗勒气味芬芳清香,性偏温燥,入脾、胃经,长于醒脾,功擅宣化中焦秽浊陈腐之气。连翘性凉味苦,轻清上浮,善走上焦,可治上焦诸热,泻心火,破血结,散气聚,消痈肿。二药伍用,并走于上,取轻可去实、清热化湿之义,寒温并用,辛开苦降,清气凉血、清热解毒之力增强。二者相反相成,以罗勒之辛散,引连翘之苦寒,而无燥烈遏邪之弊,轻清升浮宣散,宣化上焦,运化中焦,使湿热之邪从上中二焦分消。脾喜燥恶湿,“土爰暖而喜芳香”,随着现代社会饮食结构的改变,今人嗜食肥甘厚味,易助湿化热,阻滞气机,湿热上炎,熏灼食管,壅滞脉络,胶着难去。刘师常将罗勒、连翘相合,用于湿热中阻型GERD,症见食管或胃脘部堵闷感,胸闷不舒,泛吐酸水痰涎,肢体困重,纳呆口黏,小便短赤而频,大便溏而不爽,舌质红,苔黄厚腻,脉弦滑者。 GERD病程日久,易致脾胃虚弱,瘀血阻络,多致虚瘀共见之象。脾胃气虚不能濡养筋脉,瘀血内阻而致不通则痛,久瘀则热,临床多见胸骨后烧灼痛,后背痛,且伴有神疲乏力,大便溏薄等症。黄芪,味甘,性微温,《神农本草经》将其列为上品,为补中益气之良药;郁金芳香宣达,性寒清热,入气分以行气解郁,达血分可凉血破瘀,为血中之气药。二药参合,一温一凉,一气一血,一补一攻,温补凉润,气血并治,补而不滞,行而不散。郁金辛散宣达,可载黄芪补气之功达于周身,黄芪得郁金宣散之力而不恋邪,郁金得黄芪之固表而不散泄。二药相辅相成,常用于治疗GERD证属脾胃气虚、瘀血阻络者,同时刘师常常根据患者虚瘀的程度来调整两药的配比。 食管喜柔润,有赖于阴液的濡润和滋养,清代尤在泾在《金匮翼》中提出“虚者润养”。刘师认为食管具阳明燥土之性,GERD病程日久,易气郁化火,耗伤津液,可致虚火上炎,燥气横生,阴亏失养。墨旱莲甘酸性寒,甘寒滋阴泻热,酸寒凉血止血,清润而兼护膜;白梅花芳香行气,《百花镜》言: “开胃散郁,……,助清阳之气上升”。刘师遵叶天士“忌刚用柔”原则,认为食管以润为降,以通为顺。常将二药相伍,以甘凉平补之墨旱莲为主,白梅花为佐,墨旱莲之濡润得白梅花而不恋邪,白梅花之疏散得墨旱莲而不散泄,一润一燥,以润为主,使补而不滞,润而不腻,刚柔相济,养阴护膜。适用于食管及胃脘部隐隐灼热疼痛,口干咽燥,心烦失眠,纳呆干呕,大便秘结等久病津亏虚热型GERD,或见镜下黏膜灰白,胃黏膜蠕动减弱,散在糜烂出血者。 吕某某,女,56 岁,江苏句容人,2019年1月21日初诊。主诉:间断烧心、反酸伴嗳气1年。患者平素性情急躁易怒,1年前与家人发生口角后出现烧心、反酸、胃胀、嗳气,自服多潘立酮、奥美拉唑,症状稍缓解,停药后症状反复。1 周前,因家庭琐事再次与家人发生争执后出现烧心、反酸加重,于当地医院查电子胃镜示: ①反流性食管炎( A 级); ②Barrett食管; ③糜烂性胃炎。经人介绍,慕名来本门诊就诊。刻诊:烧心,反酸,嗳气,胃胀,情志不畅时加重,口干口苦,咽痒咽痛, 纳差,夜寐差,大便干结,舌红,苔黄腻,脉弦滑。 西医诊断: ①反流性食管炎( A 级); ②Barrett 食管; ③糜烂性胃炎。 中医诊断:吐酸病,肝胃郁热证。治法:疏肝泄热,和胃降逆。 药用:柴胡12g,黄芩9g,蒲公英20g,佛手15g,苏叶6g,香附20g,香茶菜15g,积雪草 15g,冬凌草20g,威灵仙9g,仙鹤草30g,地锦草15g,炒麦芽30g,合欢花15g。7剂,每日1剂,早晚饭后2h服用。 2019年1月28日二诊:烧心、反酸、嗳气好转,咽痒咽痛明显缓解,夜间偶有咳嗽,纳食增加,夜寐转安,大便通畅,1次/d,舌红,苔薄黄,脉弦滑。于上方去炒麦芽、威灵仙,加僵蚕12g,乌梅9g,14 剂,煎服法同前。 2019年2月11日三诊:夜间咳嗽明 显缓解,口干唇燥,胃脘偶有隐痛,纳可,寐安,大便偏干,1 次/d,舌红,苔薄白,少津,脉弦滑。于上方加墨旱莲 20g,白梅花9g,14 剂,煎服法同前。 之后于上方基础上加减治疗3周,患者症状基本消失,于当地复查电子胃镜示:慢性非萎缩性胃炎。停药后电话随访5个月,患者症状无反复。 患者老年女性,平素性情急躁易怒,而致七情过激,气郁伤肝,肝失疏泄,郁久化火,土失木疏,气壅而滞,出现反酸、烧心、嗳气等胃气上逆等症。方中柴胡透解邪热,疏达经气,黄芩清泻邪热,燥湿解毒,柴胡长于开郁,黄芩善于泄热,二者相合,既能疏调肝胆之气机,又可清泄肝胆之郁热,疏肝泄热之力增强,共为君药;蒲公英化热毒,散滞气,善清肝胃之火,佛手长于疏肝理气,醒脾开胃,香附开郁散气,紫苏叶芳香和中,共为臣药;患者胃镜下黏膜糜烂出血明显,加仙鹤草、地锦草以凉血收敛止血,Barrett食管加香茶菜、积雪草以清热解毒,改善食管黏膜病变;火热邪气上攻咽喉,出现咽痒咽痛,加冬凌草、威灵仙清利咽喉。诸药合用,共奏疏肝泄热,和胃降逆之功。二诊时患者诸症减轻,偶有夜间咳嗽,加僵蚕、乌梅以祛风散结、敛肺止咳。三诊时病程日久,久病津亏虚热,加墨旱莲、白梅花养阴护膜。经过8周治疗,灵活运用对药,多法并用,诸症得减,反流自除。
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